SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IR. ISWANTO

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. MUARA BARU
Menyatakan terhadap hal – hal berikut :

- Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan,
dan / atau direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang
menjalani hukum (sanksi) pidana
- Tidak dalam sengketa dengan Perusahaan
- Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum
berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional
Perusahaan atau perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa.
- Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa yang sedang di ikuti
adalah benar, dan diapabila dikemudian hari pernyataan tersebut tidak benar maka akan
dikenakan sanksi sesuai Surat Keputusan Direksi Pertamina No.-43/C00000/2015-S0 dan/ atau
perubahannya.
- Tidak termasuk kedalam kelompok yang sedang menjalani sanksi sesuai Surat Keputusan
Direksi Pertamina No.-43/C00000/2015-S0, dan/ atau perubahannya.
- Tidak termasuk ke dalam kelompok Perusahaan yang kepemilikan modalnya di miliki oleh
Orang/Pemilik yang sama untuk mengikuti suatu proses pengadaan yang sama.
- Tidak mempunyai afiliasi yaitu hubungan antara 2 (Dua) atau lebih Perusahaan dimana terdapat
1 (satu) atau lebih Anggota Direksi atau Komisaris yang sama.

Demikianlah pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya.

Dumai, 20 Mei 2019

Yang membuat pernyataan

IR. ISWANTO
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Kepada Yth,
Panitia Pemilihan Langsung
PT.Pertamina (Persero) RU II Dumai

Dengan hormat,
Sehubungan dengan keikutsertaan kami CV. MUARA BARU. yang beralamat Jl. Kesuma Gg.Rejeki No.
103 Dumai .dalam proses pengadaan barang/jasa untuk Pekerjaan :Pengadaan Tank Skid Tank
Capasitas Drum=1000 Ltr.dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagaimana diuraikan berikut :

1. Bahwa semua informasi yang kami sampaikan adalah benar, sehingga apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidak sesuaian atas informasi dimaksud, maka Perusahaan bersedia
menerima sanksi administratif sesuai ketentuan yang berlaku di PT.Pertamina (Persero),
2. Jaminan Kewajaran Harga :
- Bahwa harga yang kami tawarkan sudah termasuk keuntungan dan semua pajak /
keuntungan yang berlaku serta semua unsur biaya yang telah ditetapkan dalam dokumen
pengadaan dan belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN 10 %).
- Bahwa harga yang kami sampaikan adalah wajar. Bila dikemudian hari diketahui bahwa
harga kami sampaikan menunjukan/mengindikasikan adanya ketidak wajaran, maka kami
sanggup mempertanggungjawabkan dan mengembalikan kelebihan harga tersebut ke
PT.Pertamina (Persero) dan di kenai sanksi (berlaku untuk perusahaan, pemilik dan
pengurusnya) sesuai ketentuan yang berlaku di PT.Pertamina (Persero)
3. Bahwa Perusahaan dan Karyawan Perusahaan tidak memiliki benturan kepentigan dengan
PT.Pertamina (Persero) yang membuat Perusahaan menjadi tidak patut untuk bertindak selaku
Mitra Kerja PT.Pertamina (Perrsero) termasuk :
- Kepentingan ekonomi secara langsung, hubungan asosiasi atau hubungan lainnya (baik
pribadi ataupun keluarga) dengan Perusahaan Patungan PT.Pertamina (Persero) atau
karyawan atau Direksi atau komisaris atau pemegang saham pengendali atau penjamin
Perusahaan Patungan dimaksud atau kepentingan ekonomi tidak langsung yang bersifat
material terhadap Perusahaan Patungan dimaksud.
- Selama berlangsungnya proses Pekerjaan dan sesudahnya tidak akan melakukan tindakan
secara sengaja atau tidak sengaja, termasuk, tetapi tidak terbatas pada penerima pekerjaan
dari pihak manapun secara langsung atau tidak langsung yang mempunyai atau
mengakibatkan timbulnya benturan kepentingan antara Perusahaan dengan PT.Pertamina
(Persero) atau Perusahaan Patungan dimaksud.

Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya guna
memenuhi salah satu syarat dalam proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan tersebut diatas.

Dumai 20 Mei 2019

Yang menyatakan,

IR. ISWANTO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IR. ISWANTO

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. MUARA BARU

Sehubungan dengan Pekerjaan: Pengadaan Stone :Tank Skid Tank Capasitas Drum=1000 LTR.

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami Jika ditunjuk sebagai pemenang, Sanggup Untuk
Supply material tersebut diatas,

Tunduk dan patuh atas ketentuan yang dituangkan dalam :

- SK Dirut .Pertamina No. Kpts.-43/C00000/2015-SO Tanggal 08 Oktober 2015 tentang
management Pengadaan Barang/Jasa dan Pemberian Sanksi kepada Penyedia barang dan
Jasa
.
- Menjamin Harga PO yang wajar (apabila ditunjuk sebagai pemenang tender ) dan apabila
terbukti mark-up ,maka bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran sejumlah selisih
terhadap harga wajar tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dumai, 20 Mei 2019

Yang membuat pernyataan,

IR. ISWANTO
Direktur