SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Liri Hidayati

Alamat : Komp.Cipongporang Indah Wiratama
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP :
No. Handphone : 0857-2388-8813
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Pernyataan.
Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut :

1. Bahwa benar pemberi pernyataan adalah (orangtua/kakak/saudara/saudari) dari RIAN

ABDURAHMAN yang merupakan karyawan penempatan PT.
(“Perusahaan”) yang ditempatkan melaksanakan pekerjaan di PT. cabang
.
2. Bahwa pemberi pernyataan menyatakan dan menjamin untuk bersedia bertanggungjawab atas
segala tindakan/perbuatan yang dilakukan oleh RIAN ABDURAHMAN selama melaksanakan
pekerjaan, termasuk namun tidak terbatas pada membayar dan melunasi ganti rugi kepada
perusahaan atau mitra perusahaan sesuai dengan nominal kerugian yang disebabkan oleh
kesalahan, kelalaian, dan atau perbuatan melawan hukum yang dilakukan oleh RIAN
ABDURAHMAN.
3. Bahwa, apabila Pemberi Pernyataan tidak dapat melunasi Biaya Kerugian tersebut sesuai dengan
nominal kerugian yang telah disebabkan atas suatu kesalahan, kelalaian, dan atau perbuatan
melawan hukum yang dilakukan oleh RIAN ABDURAHMAN maka tidak akan menghilangkan
hak dari perusahan atau mitra perusahaan untuk tetap melanjutkan kasus ini ke Upaya Hukum
selanjutnya baik secara Perdata maupun Pidana.
4. Bahwa dengan ini Pemberi Pernyataan menyatakan untuk melepaskan semua hak untuk
melakukan tindakan penuntutan dan upaya hukum lainnya pada PT.
maupun PT SWAKARYA INSAN MANDIRI terkait pernyataan atau pengakuan yang diberikan
berdasarkan surat ini.
5. Segala akibat hukum yang timbul sehubungan dengan pelanggaran pelaksanaan pernyataan ini
merupakan tanggungjawab pembuat pernyataan sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, tanpa ada tekanan,
maupun paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 09 Mei 2019

Pembuat Pernyataan, Saksi 1, Saksi 2,

LIRI HIDAYATI AULIA SYIFAUL QOLBI ISTI IRAWATI