SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. LA ODE FEBRIANSYAH

Bertindak dan atas : CV.MULTIPOLA

nama perusaaan

Bertindak sebagai :Direktur

Alamat Perusahaan : Jln. Danaweria RT 002, Kelurahan Danaweria , Distrik

Fakfak Tengah ,Kabupaten Fakfak

Telepon/Fax : 082198526416

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. MULTIPOLA berdasarkan
Akta Notaris UTINAITA SITEPU, S.H.,M.Kn.,Nomor -4-tentang Pendirian CV. MULTIPOLA Di
Kabupaten Fakfak Tanggal 08 Januari 2018;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Fakfak, 24 Juni 2019

Yang membuat pernyataan,

M. LA ODE FEBRIANSYAH, AMd