PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK

DISTRIK TELUK PATIPI

SURAT PERNYATAAN

Kami yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yusuf Tuturop, S.IP, M.Si
Jabatan : Kepala Distrik
Alamat : Distrik Teluk Patipi

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami bersedia untuk

menyiapkan lahan, serta menjamin bahwa lahan tersebut tidak menjadi sengketa dengan
pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya. sesuai yang diperlukan
untuk Pembangunan SPAM JP Broncaptering 10 L/dt SPAM Tibatibananam kab. Fakfak
yang akan di Usulkan dan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang,
Perumahan Rakyat dan Kawasan pemukiman, Tahun Anggaran 2020.

Demikian surat pernyataan Ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fakfak, 15 Agustus 2019

Yang menyatakan,
KEPALA DISTRIK TELUK PATIPI

Materai 6000
Materai 6000

YUSUF TUTUROP, S.IP, M.SI