PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK

DISTRIK KARAS
KAMPUNG TUBERWASAK

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 140/ . . . ……………………….

Kami Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Bahrun Yokohail
Jabatan : Bendahara Kampung
Alamat : Kampung Tuberwasak

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami bersedia untuk

menyiapkan lahan, serta menjamin bahwa lahan tersebut tidak menjadi sengketa dengan
pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya. sesuai yang diperlukan
untuk Pembangunan SPAM JP Broncaptering 8 L/dt SPAM Tuberwasak kab. Fakfak yang
akan di Usulkan dan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang,
Perumahan Rakyat dan Kawasan pemukiman, Tahun Anggaran 2020.

Demikian surat pernyataan Ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fakfak, 15 Agustus 2019

Yang menyatakan,
an. KEPALA KAMPUNG TUBERWASAK
BENDAHARA KAMPUNG

Materai 6000
Materai 6000

BAHRUN YOKOHAIL
 PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK
DISTRIK KARAS
KAMPUNG TUBERWASAK

SURAT PERNYATAAN

Kami Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ali Bay
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung Tuberwasak

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami bersedia untuk

menyiapkan lahan, serta menjamin bahwa lahan tersebut tidak menjadi sengketa dengan
pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya. sesuai yang diperlukan
untuk Pembangunan SPAM JP Broncaptering 8 L/dt SPAM Tuberwasak kab. Fakfak yang
akan di Usulkan dan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang,
Perumahan Rakyat dan Kawasan pemukiman, Tahun Anggaran 2020.

Demikian surat pernyataan Ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fakfak, 15 Agustus 2019

Yang menyatakan,
KEPALA KAMPUNG TUBERWASAK

Materai 6000
Materai 6000

ALI BAY