KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI FAKFAK

JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan TPA Imam Bonjol Atas, Air Merah Kel.Wagom Fakfak
Telp./Fax: 0956-24886, PO BOX 120 Kode Pos: 98612 Prov. Papua Barat

FORMULIR PENYEWAAN ALAT LABORATORIUM

Nama : M.LA ODE FEBRIANSYAH,AMd

No. Identitas (KTP/SIM) : 9203012502920001

Instansi / Unit Kerja : CV. MULTIPOLA

Lokasi Kegiatan : Kabupaten Fakfak

Jenis alat yang akan disewa :

No. Uraian Volume Satuan

1. Theodolite TOPCON 2 Set

2. Kompas 2 Unit

3. GPS 2 Unit

4. WaterPass 2 Unit

5
.

Lama pelaksanaan:

Jangka Waktu Pelaksanaan di Sesuaikan Dengan SPMK dan Kontrak Kerja yang telah di
sepakati antara Pihak peminjam atau Pihak Kedua yang telah tertuang dalam perjanjian
dengan Pihak Terkait

Fakfak 24 Juni 2019

Pemohon,

M. LA ODE FEBRIANSYAH