PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK

DISTRIK FAKFAK

SURAT PERNYATAAN

Kami Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Safrudin H. La Sitambah, S.STP
Jabatan : Kepala Distrik
Alamat : Distrik Fakfak

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami bersedia untuk

menyiapkan lahan, serta menjamin bahwa lahan tersebut tidak menjadi sengketa dengan
pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya. sesuai yang diperlukan
untuk Peningkatan Kapasitas SPAM/Uprating IPA SPAM kap.30 L/dt Petak VI Fakfak Utara
Kab/Kota Fakfak yang akan di Usulkan oleh Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang,
Perumahan Rakyat dan Kawasan pemukiman, Tahun Anggaran 2020.

Demikian surat pernyataan Ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fakfak, 15 Agustus 2019

Yang menyatakan,
KEPALA DISTRIK FAKFAK

Materai 6000
Materai 6000

SAFRUDIN H. LA SITAMBAH, S.STP