PEMERINTAH KABUPATEN FAKFAK

DISTRIK TOMAGE

SURAT PERNYATAAN

Kami yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Saodah Kasriani, S.STP
Jabatan : Kepala Distrik
Alamat : Distrik Tomage

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami bersedia untuk

menyiapkan lahan, serta menjamin bahwa lahan tersebut tidak menjadi sengketa dengan
pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya. sesuai yang diperlukan
untuk ;
1. Pembangunan SPAM JP Sumur Bor kap 5 L/dt SPAM Wamar, Mbima Jaya kab.
Fakfak
2. Pembangunan SPAM JP Sumur Bor kap 5 L/dt SPAM Warisa Mulya kab. Fakfak
3. Pembangunan Tangki Septic tank Skala Individual Pedesaan minimal 50 KK di
Kampung Warisa Mulya Distrik Tomage
4. Pembangunan Tangki Septic tank Skala Individual Pedesaan minimal 50 KK di
Kampung Wasa Mulya Distrik Tomage
yang akan di Usulkan dan dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang,
Perumahan Rakyat dan Kawasan pemukiman, Tahun Anggaran 2020.

Demikian surat pernyataan Ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fakfak, 15 Agustus 2019

Yang menyatakan,
KEPALA DISTRIK TOMAGE

Materai 6000
Materai 6000

SAODAH KASRIANI, S.STP