Nomor : 01/SKM/X/19 10 Oktober 2019

Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Kepada Yth :

Usaha Pertambangan (IUP) Kepala Dinas Penanaman Modal &

Eksplorasi Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa

Tengah

Di –

SEMARANG

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perpanjangan IUP Eksplorasi dengan

keterangan sebagai berikut:

A. Pemohon:
1. Nama : Sukiman
2. Alamat : Jl. Letjen Sutrisno Rt/w 002/001, Ds. Keleng, Kec. Kesugihan,
Kab. Cilacap

3. Untuk dan atas nama : Sukiman

B. Lokasi dan Luas Wilayah:

1. Jenis : Batuan Andesit
2. Luas Wilayah : 9,6 Ha
3. Lokasi : Desa Karangjengkol Kecamatan Kesugihan Kabupaten Cilacap
Provinsi Jateng
4. Kode Wilayah : 22.33.01.5.12.2017
5. No WIUP : 543/10009/2017
6. Pencadangan Wilayah : Nomor.....................................Tanggal...........................

7. Cetak Peta : Nomor.....................................Tanggal...........................

C. Lampiran Permohonan:
Mengikuti Checklist

Demikian permohonan ini kami ajukan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Pemohon

Materai 6.000

(SUKIMAN)