PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN KALUKKU
KANTOR DESA KALUKKU BARAT
Alamat : Samping Lapangan Sepak Bola Galung

FORMULIR PERMOHONAN INVENTARISASI PENGUASAAN TANAH DALAM

KAWASAN HUTAN

Nama : ARMAN HAFID. SE

Jabatan : Kepala Desa Kalukku Barat

Alamat : Dusun Galung, Desa Kalukku Barat

Nomor Indentitas (ID) : .........................

Dengan ini mengajukan Permohonan Inventarisasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan.............

Hutan................. Di Desa Kalukku Barat,Kecamatan Kalukku Kabupaten Mamuju Provinsi Sulawesi Barat
Sebagai berikut :

1. Luas tanah yang dimohon :..................... M ( perkiraan)

2. Jumlah Bidang :...................... Bidang
3. Jumlah Pemohon :...................... Orang

Sebagaimana kelengkapan Permohonan,Bersama ini Kami Lampirkan :

1. Peta Kawasan Hutan ;

2. Pete penggunaan Tanah Eksisting ;
3. Surat pernyataan penguasaan Fisik Bidang Tanah dari masing-masing Pemohon ;
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP)
5. Peta Sketsa Lokasi Yang di mohon ;
6. Daftar Subyek Inventarisasi Penguasaan Tanah Dalam Kawasan Hutan ;
7. Dokumen Penunjang Lainnya.........................

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, Dan kmi bertanggung jawab Atas Kebenaran Persyaratan yang
dilampirkan Di atas.

Kalukku Barat,.....,.......,2018

Kepala Desa Kalukku Barat

ARMAN HAFID. SE

Keterangan :

Coret yang Tidak perlu.

Sebutkan dokumen penunjang yang berkaitan dengan tanah yang di mohon.