FORMULIR PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN (SPPL)

Siak Sri Indrapura, 29 September 2020

Nomor : 01 Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Berkas) Bupati Siak
Perihal : Permohonan SPPL Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ALIAS SITUMORANG

2. Umur : 48 Tahun
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Alamat : Jl. Lintas Pekanbaru-Duri KM. 73 Kel. Telaga Sam Sam
Kec. Kandis Kab. Siak
5. Nama Badan Usaha : TOKO OBAT & KOSMETIK ANUGRAH
6. No. Telp. / HP : 0823 8910 9450
7. Email : aliassitumorang@gmail.com

Dengan ini kami mengajukan Ketetapan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan
Pemantauan Lingkungan (SPPL), dengan keterangan sebagai berikut :

1. Lokasi Tempat Usaha : Jl. Lintas Pekanbaru-Duri KM. 73

2. Kelurahan : Telaga Sam Sam
3. Kecamatan : Kandis
4. Status Tanah : Milik Sendiri
5. Luas : 125 m²

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Pimpinan/ Penanggung Jawab
2. Fotokopi NIB
3. Fotokopi Izin Lokasi dari OSS dan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) untuk perumahan
dan perkebunan
4. Fotokopi Izin Lingkungan dari OSS
5. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
6. Pas foto ukuran 3x4 berwarna
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-

ALIAS SITUMORANG