SURAT KETERANGAN

Sindang,18 Maret 2016

Kepada
Yth, Ketua TP. PKK Kabupaten Indramayu
Cq Tim Pengelola Kredit Dakabalarea
PKK Indramayu
Di-
INDRAMAYU

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Fasilitas Kredit Kepada Tim Penggerak PKK

Kabupaten Indramayu.

Kami atas nama Tim Pengelola Kredit Dakabalarea Kecamatan Sindang

Nama : HARSINIH

Jabatan : Ketua Pengelola Kredit Dakabalarea Kec. Sindang

Alamat : Desa / Kelurahan Sindang Indramayu

Demikian agar menjadi maklum, Atas perhatiannya, kami ucapkan terim kasih.

Mengetahui,
Ketua Tim Penggerak PKK Ketua Pengelola Kredit Dakabalarea
Kecamatan Sindang Kecamatan Sindang

Ny. Hj. SURAHMI ALISUKMA Ny,. WARIAH

 Sindang, ,28 September 2017

Kepada
Yth. Ketua TP. PKK Kabupaten Indramayu
Di-
INDRAMAYU
Perihal : Permohonan Fasilitas Kredit Dakabalarea

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan fasilitas kredit Dakabalarea PKK kepada Tim
penggerak PKK Kabupaten Indramayu, sebagai bahan pertimbangan, kami cantumkan data-data
sebagai berikut :
1. Nama : Wariah
2. Jabatan : Ketua Kelompok
3. Jenis Usaha : Dagang
4. Alamat : Desa / Kec. Sindang Indramayu
Fasilitas Kredit yang diusahakan
1. Jumlah kredit yang dimohon : Rp. 45.000.000,-
2. Jangka waktu kredit : 12 Bulan
3. Tujuan penggunaan kredit : Untuk Penambahan Modal Kerja
Bersama ini Saya lampirkan beberapa foto copy dokumen serta foto copy KTP sebanyak 10
orang terlampir.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, semoga dapat dipertimbangkan.

Mengetahui,
Ketua Tim Peneggak PKK Ketua Pengelola Kredit Dakabalarea
Kecamatan Sindang Kecamatan Sindang

Ny. Hj. SURAHMI ALIKUSUMA Ny. WARIAH

Mengetahui,
Camat Sindang Ketua TP. PKK Kabupaten Indramayu

Drs. H. ALI SUKMA, JM.,M.Si. Ny, Hj. NANI SUPENDI

 DAFTAR NAMA-NAMA PEMOHON PEMINJAMAN KREDIT DANA DAKABALAREA
KECAMATAN SINDANG KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2017/2018

NO. NAMA KELOMPOK / ALAMAT JENIS KEGIATAN / JUMLAH TANDA TANGAN KETERANGAN
PERORANGAN USAHA
1. AYUNI ZULFA Jl. Nyi Resik Sindang Dagang 5.000.000 1.

2. ROHAEMI Jl. Nyi Resik Sindang Dagang 5.000.000 2.

3. SUMARNI Jl. Murah Nara Sindang Dagang 5.000.000 3.

4. TOIB Jl. Wieslodra Sindang Dagang 5.000.000 4.

5. SUHETI SUSILAWATI Sindang Citra Dagang 5.000.000 5.

6. DAWINIH Jl. Murah Nara Sindang Dagang 5.000.000 6.

JUMLAH 30.000.000

Mengetahui, Mengetahui, Ketua Pengelola Kredit Dakabalarea

Ketua Tim Penggerak PKK Camat Sindang Kecamatan Sindang
Kecamatan Sindang

Ny. SURAHMI ALI SUKMA Drs. H. ALI SUKMA, JM.,M.Si. WARIAH

Pembina Tk. I
NIP. 1965822 199203 1 005
 SURAT PERNYATAAN JAMINAN

Sehubung dengan pengajuan proposal usulan permohonan dana kredit Dakabalarea Tahun 2015
di masing-masing kecamatan se Kabupaten Indramayu, maka dengan ini yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Ny. WARIAH

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Bendahara
Alamat : Jl. Murah Nara RT. 10/04
Desa / Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayu

2. Nama : AYUNIN ZULFA

Umur : 49 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Pegawai Desa
Alamat : Jl. Murah Nara No. 23 RT. 10/04
Desa / Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua nama-nama yang tercantum dalam proposal
permohonan kredit Dakabalarea Kecamatan Sindang tersebut adalah benar-benar membutuhkan
modal untuk usahanya, bukan fiktif atau hasil rekayasa kami demi untuk mencari keuntungan
pribadi.
Apabila demikian hari ternyata terdapat nama-nama fiktif sehingga menimbulkan kerugian bagi
Negara pada umumnya danhambat proses pengelolaan kredit Dakabalarea khususnya, maka
kami bersedia untuk mengganti secara perdata atas kerugian tersebut walau kami tidak lagi
menduduki jabatan sebagaimana tersebut di atas dan bersedia pula di tuntut secara pidana atas
kerugian Negara tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Sindang, 28 September 2017
Mengetahui
Kami yang membuat pernyataan
Camat Sindang

1. WARIAH .

Drs. H. ALI SUKMA, JM.,M.Si.

Pembina Tk. I
2. AYUNIN ZULFA
NIP. 1965822 199203 1 005