Surat Pengajuan Berkas November 2019

RUMAH SAKIT KH.
ABDURRAHMAN SYAMSURI
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan 62264
Telp. (0322) 662637, Fax. (0322) 662637 (Hunting) 081232870229 / 085730845336
Email : rs_arsy@yahoo.com
SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Nomor : 040/SP/II.5/XII/2019
Berikut kami ajukan berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan RITL DAN
RJTL OKTOBER SUSULAN 2019, yaitu sebagai berikut :
Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Jenis Pelayanan Ket.
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kasus Biaya Kasus Biaya
RITL OKTOBER SUSULAN 2019 9 16,135,300
RJTL OKTOBER SUSULAN 2019 3 480,500
Jumlah 12 16,615,800
Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Gresik/KLOK Lamongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Lamongan, Desember 2019

Direktur RS KH. Abdurrahman Syamsuri
(dr. H. Moch. Rosidi)

NIK. 02. 101. 095
RUMAH SAKIT KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI
Telp. (0322) 662637, Fax. (0322) 662637 (Hunting) 081232870229 / 085730845336

Berikut kami ajukan berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan RITL, DAN
RJTL NOVEMBER 2019, yaitu sebagai berikut :

Jenis Pelayanan Jumla Jumlah Jumlah Jumlah Ket.
h Biaya Kasus Biaya
Kasus
RITL NOVEMBER 2019 176 469,452,100
RJTL NOVEMBER 2019 697 204,513,800
Jumlah 873 673,965,900


NIK. 02. 101. 095
Telp. (0322) 662637, Fax. (0322) 662637 (Hunting) 081232870229 / 085730845336

Berikut kami ajukan berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan AMBULAN
RITL NOVEMBER 2019, yaitu sebagai berikut :

Jenis Pelayanan Jumla Jumlah Jumlah Jumlah Ket.
h Biaya Kasus Biaya
Kasus
AMBULAN NOVEMBER 2019 6 1,862,500
Jumlah 6 1,862,500


NIK. 02. 101. 095
Telp. (0322) 662637, Fax. (0322) 662637 (Hunting) 081232870229 / 085730845336
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. H. Moch. Rosidi

NIP : NIK. 02. 101. 095
Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen RITL/RJTL OKTOBER SUSULAN 2019 dan
RITL/RJTL/AMBULAN NOVEMBER 2019 yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan
klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.


NIK. 02. 101. 095
Telp. (0322) 662637, Fax. (0322) 662637 (Hunting) 081232870229 / 085730845336
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM PENCEGAHAN

KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Agus Fauzi, S.E.
NIK : 06. 401. 003
Jabatan : Ketua Tim
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan pelayanan
RITL/RJTL OKTOBER SUSULAN 2019 dan RITL/RJTL/AMBULAN NOVEMBER
2019 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Gresik, telah mendapat pemeriksaan dari
Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS KH. Abdurrahman Syamsuri yang dibentuk
berdasarkan SK Nomor : 056/KEP/II.5/VI/2019
2. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari
Pihak manapun.
Ketua Tim
Agus Fauzi, S.E.

NIK. 06. 401. 003

Surat Pengajuan Berkas November 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengajuan Berkas November 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT KH.

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Lamongan, Desember 2019

(dr. H. Moch. Rosidi)

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Lamongan, Desember 2019

(dr. H. Moch. Rosidi)

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Lamongan, Desember 2019

(dr. H. Moch. Rosidi)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Moch. Rosidi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lamongan, Desember 2019

(dr. H. Moch. Rosidi)

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM OLEH TIM PENCEGAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Agus Fauzi, S.E.

Anda mungkin juga menyukai