KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP)

SEJAHTERA MANDIRI
BH NO:518/172/BH/XII/2004 Tanggal 31 Desember 2004
SK GUB. JATENG: 09/PAD/KDK II/VI/2008

Jl. Raya Winong-Jakenan Km.01 Desa Winong Kecamatan Winong Kab. Pati Jawa Tengah

SURAT PENUNJUKAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yth. Tanggal, 03 November 2022

Direktur Pelaporan
PPATK
Di Tempat

Perihal: Permohonan Pendaftaran Petugas Administrator Penyedia Jasa

Keuangan (PJK) KSP SEJAHTERA MANDIRI.

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Drs. Budiono, M.M

2. Jabatan : Wakil Ketua Pengurus
3. No. identitas : 3318101908590003
Dengan ini menunjuk:
1. Nama Lengkap : NUR KHOLIS, S.Kep.
2. Tempat, Tanggal lahir : Demak, 11-08-1979
3. No. Identitas : 3318091108790001

Untuk dapat didaftarkan sebagai Petugas Administrator berdasarkan Peraturan

Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor 1 Tahun 2021 tentang
Tata Cara Penyampaian Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan, Transaksi
Keuangan Tunai, Transaksi Keuangan Transfer Dana Dari Dan Ke Luar Negeri
Melalui Aplikasi Goaml Bagi Penyedia Jasa Keuangan

Demikian surat penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya.

Koperasi Simpan Pinjam (KSP)

SEJAHTERA MANDIRI

Drs. Budiono, M.M

Wakil Ketua Pengurus
 SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : NUR KHOLIS, S.Kep.

2. Tempat, Tanggal lahir : Demak, 11-08-1979
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) : 3318091108790001
4. Jabatan : Sekretaris
5. Divisi/ Bagian/ Departemen : Pengurus KSP SEJAHTERA MANDIRI
6. Alamat Email : kspsmwinong.1@gmail.com

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta
bertanggung jawab atas penyalahgunaan username, password, dan ID Organisasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pati, 03 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

NUR KHOLIS, S.Kep.

Mngetahui
Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
SEJAHTERA MANDIRI

Drs. Budiono, M.M

Wakil Ketua Pengurus