FORMULIR PENDAFTARAN

BACALEG PARTAI PERINDO 2024

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : …………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Nomor Telepon/WA : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………
(Sesuai KTP) RT/Sebutan Lain :
RW/Sebutan Lain :
KELURAHAN/DESA*) :
KECAMATAN/DISTRIK*) :
KABUPATEN/KOTA*) :
PROVINSI :

Tingkatan Perwakilan : DPR RI/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)

Daerah Pemilihan :
Nomor Urut :

Dengan mengisi formulir ini saya menyatakan siap menjadi Bakal Calon Anggota Legislatif (Bacaleg) dari
Partai PERINDO pada Pemilu Tahun 2024 dan tidak merangkap Bacaleg di partai lain serta bersedia
mematuhi AD/ART dan Peraturan Partai PERINDO lainnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
ini tidak benar, maka saya gugur menjadi Bacaleg Partai PERINDO.

………………………, …………………..2023
Yang menyatakan,

(………………………)
Nama Lengkap

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan