II.

KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal Verivali :
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
2. Nama Petugas Verivali : ................................. Kode
( ........................................ )
Tanda Tangan Petugas Verivali
KEMENTERIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2017
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur RAHASIA
3. Tanggal pemeriksaan :
I. PENGENALAN TEMPAT
4. Nama pemeriksa : ( ........................................ )
Kode Tanda Tangan Pemeriksa 1. Provinsi 6. Alamat
5. Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat : Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
1. Selesai di verivali dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Rumah Tangga tidak ditemukan 3. Kecamatan 8. Nama KRT
3. Rumah Tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada ( ................................ )
4. Bagian dari rumah tangga sesuai Prelist Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
No. Urut Ruta
5. Data Ganda 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM 11. No. KK setiap keluarga di dalam Rumah Tangga

1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut: a. KK01 f. KK06
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h.
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. b. KK02 g. KK07
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i.
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. c. KK03 h. KK08
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j.
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. d. KK04 i. KK09
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k.
e. KK05 j. KK10
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d.
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l.
III. KETERANGAN PERUMAHAN
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e.
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
a.
yang ditempati: 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n. b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g. 2. Milik orang lain 4. Lainnya
o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o. 2. Luas lantai 2
10 gram emas) .......... m

2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 3. Jenis lantai terluas: 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
a. Lahan a. 02. Keramik 06. Sementara/bata merah 10. Lainnya
1. Ya, ..................... m 2 2. Tidak
03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b.
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
4a. Jenis dinding terluas: 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor):
a. d. Babi d. 2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman Bambu 7. Lainnya a.
a. Sapi kawat 5. Batang Kayu

b. Kerbau b. e. Kambing/Domba e. b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
c. Kuda c. 02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2. Tidak --> (R.5) 04. Genteng tanah liat 08. Bambu
b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan:
6. Jumlah kamar tidur: .......... kamar
Jumlah Tempat/Lokasi Omset usaha perbulan
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha 01. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
pekerja 7a. Sumber air minum:
Nama No. urut ART 1) < 1 juta 3) 5 - < 10 juta
1. Ada 02. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
(Sesuai di Blok IV Kol (1)) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) (Orang) 2. Tidak ada 2) 1 - < 5 juta 4) > 10 juta
03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
(1) (2) (3) (4) (5)
04. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya

b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan : PAM/PDAM/BPAM/....................*)

1) .......................................................... .................................................................................
8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli

2) .......................................................... ................................................................................. 9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a.
1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: b.
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
3) .......................................................... .................................................................................
c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan : ID PLN
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut:
10 a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 1. Ya 2. Tidak a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
BPJS ketenagakerjaan 3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah
Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
3. Ya 4. Tidak f. b. Jika R.10a berkode 4, No. ID Pelanggan : PGN/Gas Kota/...........................*)
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. f. Asuransi kesehatan lainnya
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada --> (R.12)
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g.

c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h. 2. Plengsengan 4. Tidak pakai
BPJS Kesehatan/Jamkesmas
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. I. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
*) Coret yang tidak sesuai
 RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan Untuk
Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)
Status KOL (8) = kartu Wanita Jenis
Hubungan Nomor Hubungan Jenis 2 atau 3,
dalam kronis/
Usia JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
perkawinan Kartu identitas cacat
dengan urut dengan kelamin Kepe- 10-49 menahun Bekerja/membantu Lapangan Status Keterangan PKH Raskin/
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Par- Kelas KPS/ KIS/ KIP/
kepala keluarga kepala Umur milikan Keluarga 0. Tidak memiliki tahun
Jenjang dan
tertinggi bekerja selama usaha dari kedudukan Keberadaan KKS PBI JKN BSM Rastra
tisipasi jenis Ijazah
No. akta/ (KK) di 1. Akta Kelahiran dan yang seminggu yang lalu pekerjaan dalam Anggota
rumah keluarga 1. Laki- (Tahun) sekolah pendidikan tertinggi
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK buku rumah 2. Kartu Pelajar utama pekerjaan Rumah
tangga laki KOL (8) = 2 tertinggi yang pernah/ yang dimiliki 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Urut nikah tangga ini sedang 1. Ya, .... jam utama Tangga
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 2. Perem- 4. KTP pernah/ 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
atau Status sedang diduduki 2. Tidak --> Stop
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan 8. SIM
akta kehamilan diduduki
1. Ya
cerai
(Isikan 2. Tidak (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
2. Tidak (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:

2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat tempat tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21 Kode Kolom 22
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam Status Keberadaan
kepala rumah tangga: kepala keluarga: 1. Belum kawin tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama: Anggota Rumah Tangga :
2. Kawin/nikah 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri 1. Tinggal di Ruta
tangga 2. Istri/suami 4. Cerai mati cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
Kode Kolom 18
2. Istri/suami 3. Anak 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal di Ruta/
3. Anak 4. Menantu Kode Kolom 9 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/ Pindah
4. Menantu 5. Cucu Kepemilikan akta/buku 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar 4. Anggota Rumah Tangga
5. Cucu 6. Orang tua/ nikah atau akta cerai: 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta Baru
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
0. Tidak
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
1. Ya, dapat ditunjukkan
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
2. Ya, tidak dapat
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
ditunjukkan
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar