PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SALOPA
DESA KARYAWANGI
Jln. Raya Salopa - Manonjaya No. 17 Kode Pos 46192

Karyawangi, 01 April2019
Nomor : 900/04/Ds/2019 Kepada;
Lampiran :- Yth. Bupati Tasikmalaya
Perihal : Permohonan Pencairan Cq. Camat Salopa
Alokasi Dana Desa Di
TASIKMALAYA

ْ ِ‫الرحْ َمنِاللّ ِهب‬

ِ‫س ِم‬ َّ ‫الرحِ ْي ِم‬
َّ
‫سالَ ُِم‬ َ ُ‫الله َو َرحْ َمة‬
َّ ‫ع َل ْي ُك ْمال‬ ِ ‫َوبَ َركَات ُ ُه‬

Dalam rangka pelaksanaan program dan kegiatan yang tertuang

dalam APBDes Desa Karyawangi TA. 2019, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Bulan
Aprilsebesar Rp. 37.499.000,-(TigaPuluhTujuhJutaEmpatRatus Sembilan
PuluhSembilanRibu Rupiah),Adapun kelengkapan pengajuan penyaluran dan
pencairan sebagai mana terlampir, meliputi :
1. Rencana penggunaan ADD bulan April
2. Fakta Intergritas 4 rangkap (1 lembar bermaterai Rp. 6000)
3. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Penggunaan dana ADD;
4. Daftar Alokasi Siltap yang belum ditandatangani bulan berikutnya
5. Daftar Alokasi Siltap yang sudah ditandatangani bulan yang lalu
6. Photo Copy KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan
7. Photo Copy Rekening Pemerintah Desa
8. NPWP Desa
Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terimakasih.
ِ‫سالَ ُم َو‬ َ ُ‫الله َو َرحْ َمة‬
َّ ‫علَ ْي ُك ْمال‬ ِ ‫َوبَ َركَات ُ ُه‬

Kepala Desa Karyawangi

AGUS RIZALUDIN, S.IP

Rangkap 2 (dua)
1. lembar 1 (satu) untuk DPMDPAKB
2. lembar 2 (dua) untuk Pemerintahan Desa
 FAKTA INTEGRITAS

ْ ِ‫الرحْ َمنِاللّ ِهب‬

ِ‫س ِم‬ َّ ‫الرحِ ْي ِم‬
َّ

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :AGUS RIZALUDIN S.IP
Jabatan : Kepala Desa Karyawangi
Kecamatan Salopa KabupatenTasikmalaya

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Pemerintah Daerah Kabupaten

Tasikmalaya melalui Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Tasikmalaya untuk Pembayaran Alokasi Dana Desa (ADD) Bulan April Tahun
anggaran 2019.
Sebesar : Rp. 18.049.000,-
Terbilang : (DelapanBelasJutaEmpatPuluh Sembilan Ribu Rupiah)
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai berikut :
1. Mempertangungjawabkan pembayaran teesebut sesuai dengan peruntukannya
dengan sebaik-baiknya;
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Tasikmalaya melalui Camat
Salopa dan tembusan kepada kepala DPMDPKKB serta SKPD terkait setiap
triwulan dan laporan akhir selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah kegiatan
selasai.

Tasikmalaya, .....April2019
Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa Karyawangi

AGUS RIZALUDIN, S.IP

 DAFTAR PEMBAYARAN
ALOKASI DANA DESA (ADD) BULAN APRIL
KECAMATAN SALOPA KABUPATEN TASIKMALAYA

No Nama Desa Jumlah (Rp) TandaTangan

1. AgusRizaludin S.IP Karyawangi 18.049.000,- 1.

JumlahRp. 18.049.000,-

Terbilang :(DelapanBelasJutaEmpatPuluh Sembilan Ribu Rupiah)

KepalaDinasPemberdayaanMasyarakat,Desa,
PerlindunganAnakdanKeluargaBerencanaKabupatenTasikmalaya, CamatSalopa

Drs.H.E.Z. ALFIAN, M.Pd

Pembina UtamaMuda ENJANG SURYANA,
NIP. 19600421 198803 1 004 SIP
Pembina
NIP. 19620203
198408 1 001

Setujudibayar : Lunasdibayar :
Kepala BPKAD Tgl,….., ……………………….2019
KabupatenTasikmalaya BendaharaPengeluaran

Drs. H. NANA RUKMANA, MM FIKRI TAOPIKS.IP

Pembina UtamaMuda NIP. 19760505 200701 1 015
NIP. 19611021 198803 1 005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
DESA KARYAWANGI
Jln. Raya Salopa - Manonjaya No. 17 Kode Pos 46192

Karyawangi, 01 April2019
Nomor : 900/06/Ds/2019 Kepada;
Lampiran :- Yth. Bupati Tasikmalaya
Perihal : Pernyataan Tanggung Jawab Melalui :
Penggunaan Dana ADD Camat Salopa
Di
TASIKMALAYA

ْ ‫الرحْ َمنِاللّ ِه ِب‬

ِ‫س ِم‬ َّ ‫الرحِ ْي ِم‬
َّ
‫سالَ ُِم‬َّ ‫ع َل ْي ُك ْمال‬ ُ ِ ‫َوبَ َركَات ُ ُه‬
َ ‫الله َو َرحْ َمة‬

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AGUS RIZALUDIN S.IP
Jabatan : Kepala Desa Karyawangi
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan
Desa/ Pengguna Anggaran
Alamat : Kp. Maniis RT 01 RW 03 Desa Karyawangi
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas kebenaran Penyerapan
Penggunaan dana APBDes Bulan AprilTahun Anggaran 2019sebesar Rp. 37.499.000(Tiga
Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah),baik secara
administrasi maupun untuk keperluan Pembayaran Penghasilan Tetap Kepala Desa dan
Perangkat Desa .
Demikian peryataan ini dibuat dengan sebenarnya.

ِ‫سالَ ُم َو‬ َ ُ‫الله َو َرحْ َمة‬

َّ ‫علَ ْي ُك ْمال‬ ِ ‫َوبَ َركَات ُ ُه‬

Kepala Desa Karyawangi

AGUS RIZALUDIN, S.IP

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
Jln. Surya Kencana Desa Mandalahayu Telepon / Fax (0265) 7077774 Kode Pos 46192
TASIKMALAYA

Salopa, 01 April 2019

Nomor : 900/03/Kec/2019 Kepada;
Lampiran :- Yth. Bupati Tasikmalaya
Perihal : Permohonan Pencairan Melalui
Bantuan Keuangan ADD. Kepala DPMDPAKB Kabupaten
Di
Tasikmalaya

ْ ِ‫الرحْ َمنِاللّ ِهب‬

ِ‫س ِم‬ َّ ‫الرحِ ْي ِم‬
َّ
‫سالَ ُِم‬ َ ُ‫الله َو َرحْ َمة‬
َّ ‫علَ ْي ُك ْمال‬ ِ ‫َوبَ َركَات ُ ُه‬

Dipermaklumkan dengan hormat, setelah pencermatan dan verifikasi

administrasi, dengan ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun 2019, untuk :
1. Desa Karyawangi senilai : Rp. 37.499.000,-
Total jumlah pengajuan anggaransebesarRp.
37.499.000(TigaPuluhTujuhJutaEmpatRatus Sembilan Puluh Sembilan Ribu
Rupiah),Adapunkelengkapanpengajuanpencairan ADD untukmasing-
masingdesasebagaimanaterlampir, meliputi:
1. Surat Permohonan pencairan ADD dari Kepala Desa
2. Rencana penggunaan ADD bulan April
3. Fakta Integritas 4 rangkap (1 lembar bermaterai Rp. 6.000)
4. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Penggunaan dana ADD;
5. Daftar Alokasi Siltap yang belum ditandatangani bulan berikutnya
6. Daftar Alokasi Siltap yang sudah ditandatangani bulan yang lalu
7. Photo Copy KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan
8. Photo Copy Rekening Pemerintah Desa
9. NPWP Desa
10. Daftar Pembayaran ADD bulan April
Demikian permohonan kami, atas terkabulnya diucapkan terima kasih.
ِ‫سالَ ُم َو‬ َ ُ‫الله َو َرحْ َمة‬
َّ ‫علَ ْي ُك ْمال‬ ِ ‫َوبَ َركَات ُ ُه‬

CamatSalopa

ENJANG SURYANA, S.IP

Pembina
NIP. 19620203 198408 1 001

Rangkap 2 (dua)
1. lembar 1 (satu) untuk Kecamatan
2. lembar 2 (dua) untuk Pemerintahan Desa
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN SALOPA
Jln. Surya Kencana Desa Mandalahayu Telepon / Fax (0265) 7077774 Kode Pos 46192
TASIKMALAYA

REKOMENDASI
Nomor : 900/....../Ds/2019

Memperhatikan Surat Permohonan Nomor : 900/ /Ds/2019

Nama : Pemerintah Desa Tanjungsari
Perihal : Penyampaian Permohonan Pencairan ADD Bulan April
T.A 2019

Sesuai dengan perihal diatas, kami memberikan rekomendasi dengan

pertimbangan

1. Dokumen yang diajukan telah kami Verifikasi baik secara administrasi dan
telah sesuai dengan pereturan yang berlaku.
2. Laporan Penggunaan Alokasi Dana Desa (ADD) Bulan Januari – Maret Tahun
2019 telah kami terima.
3. Besaran Pagu ADD Bulan Januari - Maret telah sesuai dengan pagu yang
telah di tetapkan.
4. Jumlah besaran Alokasi Dana Desa (ADD) yang diterima oleh Desa
Tanjungsari Bulan April 2019 Untuk Penghasilan Tetap Kepala Desa Dan
Perangkat Desa dan Pemerataan sebesarRp. 38.849.500,-( Tiga Puluh Delapan
Juta Delapan Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah), Usulan
telah sesuai dengan Prioritas Usulan Alokasi Dana Desa (ADD) T.A 2019 dan
tercantum pada RKPDes Tahun 2019 dan APBDes Tahun 2019.

Demikian Surat Rekomendasi ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Camat Salopa

ENJANG SURYANA, S.IP

NIP. 19620203 198408 1 001