Siak, September 2018

Kepada
Yth. Bupati Siak
c.q Penitia seleksi penerimaan CPNS
Kabupaten Siak Tahun 2018
Perihal : Lamaran menjadi CPNS di lingkungan di-
Pemerintah Kabupaten Siak tahun 2018 Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD PRASAN, S.E.
Tempat/Tanggal Lahir : Siak Sri Indrapura, 01 OOktober 1994
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana Ekonomi (Akuntansi) Universitas Negeri Riau
Jabatan yang dilamar : Penata Laporan Keuangan
Alamat Domisili : Jl. Hangtuah RT 01 RW 01 .Kec. Siak Kabupaten Siak.

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Siak Tahun Anggaran 2018. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,- ditujukan Kepada Bupati Siak di Siak Sri
Indrapura dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam (asli);
2. Unggah Asli Ijazah perguruan Tinggi;
3. Unggah Asli Transkrip Nilai Akademik;
4. Unggah Pas photo warna berlatar belakang merah, min 120 kb max 200 kb;
5. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektonik)/Surat Keterangan Perekaman(asli) dan
Kartu Keluarga (KK);
6. Unggah Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh tahun), bermaterai Rp. 6000,-;
7. Unggah Asli Sertifikat Pendidikan ( bagi pelamar guru diluar sarjana pendidikan);
8. Unggah Asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku(bagi pelamar tenaga
kesehatan);
9. Print out tanda bukti pendaftaran online SSCN.
Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia
menerima keputusan panitia seleksi daerah membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Siak Tahun Anggaran 2018, Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Rp. 6000

Hormat Saya,
(MUHAMMAD PRASAN, S.E.)
 SIAK, OKTOBER 2018

KEPADA
YTH. BUPATI SIAK
C.Q PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS
KABUPATEN SIAK TAHUN 2018
PERIHAL : LAMARAN MENJADI CPNS DI LINGKUNGAN DI-
PEMERINTAH KABUPATEN SIAK TAHUN 2018 SIAK SRI INDRAPURA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SUHERMAN AMD.P.K

TEMPAT/TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN
JABATAN YANG DILAMAR
ALAMAT DOMISILI
: AEK KANOPAN, 14 APRIL 1985
: LAKI-LAKI
: D III PEREKAM DAN INFORMATIKA KESEHATAN
: PEREKAM MEDIS TERAMPIL
: DESA SRIGADING RT 008 RW 003 .KEC. SIAK KABUPATEN SIAK.

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIAK TAHUN ANGGARAN 2018. SEBAGAI
BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. UNGGAH SURAT LAMARAN BERMATERAI RP. 6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI SIAK DI SIAK SRI
INDRAPURA DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM (ASLI);

2. UNGGAH ASLI IJAZAH PERGURUAN TINGGI;

3. UNGGAH ASLI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK;

4. UNGGAH PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH, MIN 120 KB MAX 200 KB;

5. UNGGAH KARTU TANDA PENDUDUK (KTP ELEKTONIK)/SURAT KETERANGAN PEREKAMAN(ASLI) DAN

KARTU KELUARGA (KK);

6. UNGGAH SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN), BERMATERAI RP. 6000,-;

7. UNGGAH ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU(BAGI PELAMAR TENAGA
KESEHATAN);

8. PRINT OUT TANDA BUKTI PENDAFTARAN ONLINE SSCN.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA
SAYA BERSEDIA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI DAERAH MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/
KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SIAK TAHUN
ANGGARAN 2018, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

SUHERMAN
 SURAT KETERANGAN HIBAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Suyanto

NIK :

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Empang Baru Rw.002 Rt. 004 Kec. Lubuk Dalam Kab. Siak

Untuk selanjutnya disebut dengan pihak pertama yang menghibahkan.

Nama : Suherman

NIK :1408111404850005

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Srigading Rt.008/ Rw. 003 Kec. Lubuk Dalam Kab. Siak

Untuk selanjutnya disebut dengan pihak kedua.

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan No. SHM: luas
tanah 264 m2 (duaratus enam puluh emapat meter persegi) yang berlokasi di Jalan. Buatan siak
RT. 01 RW. 05 Kelurahan Merempan Hilir, Kec. Mempura Kab. Siak.

Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak , 20 september 2018.

Penerima Hibah, Pemberi Hibah,

SUHERMAN SUYANTO