SALAK, OKTOBER 2018

KEPADA YTH:
BUPATI PAKPAK BHARAT
DI-
SALAK

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ELVA DAHLIA SIMANJUNTAK

TEMPAT LAHIR : PANGURURAN
TANGGAL LAHIR : 08 NOPEMBER 1984
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : KRISTEN
PENDIDIKAN TERKAHIR : S1 PG PAUD
IPK : 2.76
ALAMAT : HARIARATOLU, DESA PARSAORAN I KECAMATAN PANGURURAN
KABUPATEN SAMOSIR
NOMOR TELP.HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT TAHUN 2018
DALAM JABATAN GURU TK AHLI PERTAMA.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING DALAM
RANGKAP 2 (DUA):

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI 6000;

2. FOTOCOPY IJAZAH YANG DILEGALISIR;
3. FOTOCOPY TRANSKIP NILAI YANG DILEGALISIR;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG DILEGALISIR;
5. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 3 LEMBAR DAN
UKURAN 4X6 SEBANYAK 3 LEMBAR;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA;
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PEGAWAI
NEGERI SIPIL (PNS) DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT;
8. KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2018.

DEMIKIAN LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT TAHUN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

ELVA DAHLIA SIMANJUNTAK