MUARA SABAK, 20 NOVEMBER 2019

KEPADA YTH :
BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT
DI
KUALA TUNGKAL

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : NURHUDA HASBIYA
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : MUARO JAMBI
TANGGAL LAHIR : 15 FEBRUARI 1988
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : NERS
ALAMAT : DUSUN BHAKTI RT 23 DESA SIMBUR NAIK KECAMATAN
MUARA SABAK TIMUR KABUPATEN TANJUNG JABUNG
TIMUR PROVINSI JAMBI
NOMOR TELEPON/HP : 082176419189

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM
JABATAN AHLI PERTAMA-PERAWAT

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. 1 LEMBAR FOTOKOPI KARTU PENDAFTARAN ATAU BUKTI REGISTRASI

PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2019;
2. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp.6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI TANJUNG
JABUNG BARAT DI KUALA TUNGKAL DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA
BERTINTA HITAM;
3. 1 SET FOTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI;
4. 1 LEMBAR FOTOKOPI KTP ATAU SURAT KETERANGAN PENGGANTI KTP
ELEKTRONIK DAN KARTU KELUARGA DILEGALISIR OLEH INSTANSI YANG
BERWENANG;
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA, DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI MENGGUNAKAN TINTA HITAM BERMATERAI Rp.6000,-(SESUAI
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002);
6. PASFOTO TERBARU BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 x 4
DAN 4 x 6 MASING-MASING 4 (EMPAT) LEMBAR;
7. FOTOKOPI KEPUTUSAN AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DARI BADAN
AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT) DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG DI PERGURUAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN;
8. 1 LEMBAR FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG (BAGI PELAMAR FORMASI TENAGA KESEHATAN);
9. ASLI SURAT PENYATAAN KESEDIAAN MENGABDI SECARA PENUH DI PEMKAB
TANJUNG JABUNG BARAT DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALSAN
APAPUN SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN SEJAK TMT PENGANGKATAN
SEBAGAI PNS DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 6000;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARATTAHUN ANGGARAN 2018. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
6000

NURHUDA HASBIYA