SORONG, 24 MARET 2019

KEPADA
YTH : WALIKOTA SORONG

DI -
SORONG

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : LIKA SUKMANA WULAN

TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : SORONG
TANGGAL LAHIR : 08-05-1988
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DOKTER GIGI
ALAMAT : JL.MALIBELA RT.002/RW.002 KEL.KLAWALU,
KEC.SORONG TIMUR
NOMOR TELPON / HP : 081331915533
JABATAN YANG DILAMAR : DOKTER GIGI AHLI PERTAMA

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA SORONG
TAHUN ANGGARAN 2019.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-MASING

DALAM RANGKAP 2 (DUA) :

1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA WALIKOTA SORONG DI

SORONG DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
2. FOTOKOP IJAZAH PERGURUAN TINGGI / STTB TERAKHIR YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI
UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI /AKADEMI/POLITEKNIK/KEPALA
SMA/SMK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI, SEBANYAK 2
(DUA) RANGKAP;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK/PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA/ SMA/SMK,
DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI, SEBANYAK 2 (DUA)
RANGKAP;
4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3
LEMBAR DAN 4 X 6 SEBANYAK 3 LEMBAR;
5. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) KOTA
SORONG YANG MASIH BERLAKU, SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
6. KHUSUS PELAMAR DOKTER UMUM, DOKTER GIGI, BIDAN, PERAWAT MELAMPIRKAN
STR (SURAT TANDA REGISTRASI) YANG MASIH BERLAKU;
7. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG
SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG
TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH KOTA SORONG
TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MATERAI Rp. 6000,-

(LIKA SUKMANA WULAN)