SURAT LAMARAN

KEPADA
YTH. MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
C.Q. REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PALOPO
DI
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : HASRIADI, S.Pd.,M.Pd.

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PATTIRO BAJO, 10 JULI 1989
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : S2 PENDIDIKAN TEKNOLOGI DAN KEJURUAN
ALAMAT : BELAWAE DESA UJUNG TANAH KEC. MARE
KABUPATEN BONE
NOMOR HP : 085242463460

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT MENGIKUTI UJIAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN AGAMA TAHUN 2018 DENGAN
JENIS KETENAGAAN DOSEN TEKNOLOGI PENDIDIKAN.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, KAMI LAMPIRKAN:

1. PRINT OUT TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS ONLINE DARI SSCN TAHUN
2018;
2. FOTOKOPI IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP SESUAI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN;
3. PASFOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 2 (DUA)
LEMBAR;
4. FOTOKOPI KTP YANG MASIH BERLAKU;
5. FOTOKOPI KARTU KELUARGA (KK);
6. FOTOKOPI BUKTI PERGURUAN TINGGI DALAM NEGERI DAN PROGRAM
STUDI TERAKREDITASI DALAM BAN-PT DAN TERDAFTAR DI FORLAP
KEMENRISTEK DIKTI PADA SAAT KELULUSAN;
7. SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA BERMATERAI RP 6000,-;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA. APABILA

DIKEMUDIAN HARI TERNYATA DATA YANG DISAMPAIKAN TIDAK BENAR, SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN.

BONE,10 OKTOBER 2018

HASRIADI, S.Pd.,M.Pd.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : HASRIADI, S.Pd.,M.Pd.

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PATTIRO BAJO, 10 JULI 1989
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : S2 PENDIDIKAN TEKNOLOGI DAN KEJURUAN
ALAMAT : BELAWAE DESA UJUNG TANAH KEC. MARE
KABUPATEN BONE
NOMOR HP : 085242463460

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN INI

ADALAH BENAR. APABILA PERNYATAAN SAYA INI TERNYATA DI KEMUDIAN
HARI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SESUAI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SAYA SAMPAIKAN

BONE,10 OKTOBER 2018

HASRIADI, S.Pd.,M.Pd.
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : HASRIADI, S.Pd.,M.Pd.

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : PATTIRO BAJO, 10 JULI 1989
AGAMA : ISLAM
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA
PENDIDIKAN TERAKHIR : S2 PENDIDIKAN TEKNOLOGI DAN KEJURUAN
ALAMAT : BELAWAE DESA UJUNG TANAH KEC. MARE
KABUPATEN BONE
NOMOR HP : 085242463460

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK PERNAH DAN TIDAK
AKAN TERLIBAT DALAM PENGGUNAAN DAN/ATAU PENDISTRIBUSIAN OBAT-
OBAT TERLARANG, NARKOTIKA, ZAK ADIKTIF, DAN PSIKOTROPIKA. APABILA
PERNYATAAN SAYA INI TERNYATA DI KEMUDIAN HARI TIDAK BENAR, MAKA
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SAYA SAMPAIKAN

BONE,10 OKTOBER 2018

HASRIADI, S.Pd.,M.Pd.