SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA : DEVY SALISTYANI MARGARETA DUMING

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : GORONTALO, 20 MARET 1990

AGAMA : ISLAM

ALAMAT : JL. BORONG RAYA KOMP. GRAHA INDAH FAMILY

DESA BORONG, KEC. MANGGALA, KOTA

MAKASSAR

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA PENJARA 2(DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS,PPPK,
PRAJURIT TENTARA NASIONL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI
BADAN USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS,PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA
NASIONL INDONESIA,ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DI TEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI
PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DI TUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DI AMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH,APABILA DIKEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

TAPA, 07 OKTOBER 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

DEVY SALISTYANI MARGARETA DUMING

 SUWAWA,07 OKTOBER 2023
POKOK : PERMOHONAN KEPADA YTH.
BUPATI BONE BOLANGO
DI-
SUWAWA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : DR. DEVY SALISTYANI MARGARETA DUMING
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : GORONTALO, 20 MARET 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : DOKTER
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : PROFESI DOKTER
ALAMAT :JL. BORONG RAYA KOMP. GRAHA INDAH
FAMILY, DESA BORONG, KEC. MANGGALA,
KOTA MAKASSAR

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KINERJA
(CPPPK) JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO DALAM JABATAN AHLI PERTAMA
DOKTER UNIT KERJA PENEMPATAN DI PUSKESMAS KABILA BONE
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
1. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ASLI ATAU SURAT KETERANGAN TELAH
MELAKUKAN REKAMAN KEPENDUDUKAN YANG DIKELUARKAN DINAS
KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL;
2. PAS FOTO FORMAL TERBARU BERLATAR BELAKANG BERWARNA MERAH
UKURAN 4 X 6 CM;
3. IJAZAH ASLI/PROFESI/SPESIALIS PERGURUAN TINGGI SESUAI KUALIFIKASI
PENDIDIKAN YANG DILAMAR;
4. TRANSKRIP NILAI ASLI/PROFESI/SPESIALIS PERGURUAN TINGGI SESUAI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DILAMAR;
5. STR BAGI JABATAN TENAGA KESEHATAN (YANG MEMPERSYARATKAN) SESUAI
DENGAN KEAHLIANNYA;
6. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT YANG TELAH DITANDATANGANI DAN
DIBUBUHI E-METERAI;
7. SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH/ SWASTA YANG DI
TANDATANGANI OLEH PEJABAT DI TEMPAT CALON PPPK BEKERJA MINIMAL 2
TAHUN
APABILA DOKUMEN YANG SAYA SAMPAIKAN TIDAK SESUAI DENGAN ASLINYA, MAKA
SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI, ATAS PERTIMBANGAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

YANG BERMOHON

DEVY SALISTYANI MARGARETA DUMING