PANGKEP, 17 NOVEMBER 2022

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI MOROWALI
DI –
BUNGKU
DENGAN HORMAT.
YANG BERTANDA TANDADIBAWAH INI :
NAMA : DARMIATI,A.MD.KEB
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BALOCCI,01 MEI 1993
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN/JURUSAN : D-III KEBIDANAN
ALAMAT : DEMMANGGALA ,KEL.BALLEANGING
KEC.BALOCCI KAB.PANGKEP
NO.TELEPON/HP : 085343607009

DENGAN INI MENGAJUKAN PEMOHONAN, KIRANYA SAYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN
KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI DENGAN
JABATAN TERAMPIL BIDAN PADA UNIT KERJA RSUD MOROWALI

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SCAN IJAZAH ASLI;

2. SCAN TRANSKIP NILAI ASLI;
3. SCAN KTP ASLI;
4. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POINT ASLI;
5. SCAN SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA PALING SINGKAT 3
TAHUN ASLI;
6. SCAN DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT KIRANYA MENJADI BAHAN

PERTIMBANGAN BAPAK DAN ATAS PERKENAANYA SAYA UCAPKAN TERIMA
KASIH.

PEMOHON

(DARMIATI,A.MD.KEB.)
 KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALOCCI
Jalan Bulusaraung Kelurahan Balleangin Kecamatan Balocci (90661)
Telp 08114164244 Email : puskesmas balocci@yahoo.com Kode pos 90661

SURAT KETERANGAN
Nomor:476/Pkm-Blc/TU-II/XI/2022

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Hasmawati, SKM

Nip : 19661007 1987032 005
Pangkat : Pembina
Jabatan : Kepala Puskesmas Balocci
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Balocci

Menerangkan bahwa :
Nama : Darmiati,A.md.Keb
Tempat,Tgl Lahir : Balocci,01 Mei 1993
Jabatan/Pekerjaan : Bidan
Alamat : Demmanggala, Kel.Balleanging Kec.Balocci Kab.Pangkep
Nomor HP/WA : 085343607009
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Balocci

Adalah benar yang bersangkutan telah berpengalaman bekerja sebagai Bidan sejak tahun
2015 sampai dengan tahun 2022 yang bersangkutan dipandang berkompeten melaksanakan
tugas-tugas yang berhubungan dengan tugas dan pekerjaan sebagai bidan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya untuk di gunakan sebagai
syarat pendaftaran pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja (PPPK) Pemerintah
Kabupaten Morowali Tahun 2022. Jika dikemudian hari ternyata surat keterangan ini tidak
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya siap mempertanggung jawabkannya
sesuai dengan aturan perundang-undangan yang berlaku.

Pangkep, 17 November 2022

Kepala Puskesmas Balocci

HJ HASMAWATI,SKM
Nip: 19661007 1987032 005
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP DENGAN GELAR : DARMIATI, A. MD.KEB.
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BALOCCI,01 MEI 1993
AGAMA : ISLAM
ALAMAT: : DEMMANGGALA , KEL.BALLEANGING,
KEC. BALOCCI, KAB. PANGKEP.

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA
PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DI BERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA
ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN USAHA
MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS,PNS,PPPK,PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISISAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA MENGABDI SESUAI FORMASI DAN UNIT KERJA YANG
DILAMAR/ DI TEMPATKAN DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN
ALASAN APAPUN;
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDI MENENRIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA
DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PENYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

PANGKEP,17 NOVEMBER 2022

DARMIATI, A.MD.KEB.