1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN KB

NAMA FASKES/
JARINGAN/JEJARING

PESERTA KB
ISTRI

NO. TANGGAL ALAMAT

NAMA SUAMI TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA LAHIR
1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS
1 : Peserta KB Baru
2 : Peserta KB Ganti Cara
 ER PELAYANAN KB

NO. HANDPHONE
STATUS PESERTA KB (Kode)
INFORMED CONSENT
PASCA PERSALINAN
PASCA KEGUGURAN
OPERATIF/
PEMBERIAN/
PEMASANGAN
PENCABUTAN DAN
JENIS

PEMASANGAN (Kode)
TINDAKAN

PENCABUTAN
BULAN :

KOMPLIKASI BERAT
7
1

KEGAGALAN
8
2

BPJS KESEHATAN
9
3

LAINYA
4

10

(Kode) N ASURANSI
KASUS PENGGUNAA

TIDAK
5

11

APBDN
6

12

APBD
ALKON
SUMBER

MANDIRI
20….

PELAYANAN BERGERAK
4T
KODE JENIS ALOKON (