KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. …………………………

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………
2. Nama Badan Usaha : …………………………
3. Alamat : …………………………
4. Telepon : …………………………
5. Jabatan : Penanggung Jawab Badan Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;

1. Bahwa benar Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU), Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha
(PJTBU) dan Penanggung Jawab Sub Klasifikasi Badan Usaha (PJSKBU) yang diajukan bukan/tidak
menjabat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha kami
(daftar terlampir).
2. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah terbaru dan benar serta final.
3. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan LSBU dan LPJK serta
peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami
melanggarnya.
4. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha
dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
5. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut, maka kami akan menerima
ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs LSBU dan LPJK.
6. Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur /PJBU

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak | No. Form PS.F.2 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN
DAFTAR TENAGA KERJA KONSTRUKSI

KBLI :
SUBKUALIFIKASI SBU : ………….……………..

1. PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA (PJBU)

Nama : ………….……………..
NIK : ………….……………..
NPWP : ………….……………..

2. PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA (PJTBU) DAN PENANGGUNG JAWAB

SUBKLASIFIKASI (PJSKBU)
2.1 PJTBU
No. Data / Elemen PJTBU Catatan
1. NIK / No. KTP    
2. Nama    
3. Nomor NPWP    
4. Nomor Registrasi TKK    
5. Klasifikasi TKK    
6. Subklasifikasi TKK    
7. Kualifikasi TKK Lama : Ahli
Kualifikasi TKK   Muda, Ahli Madya, Ahli
Utama
8. Jenjang  
Jenjang untuk TKK
subklasifikasi baru
9. Tanggal Terbit TKK    
10. Nomor Registrasi ACPE/ AA    
11. Klasifikasi ACPE/ AA    

2.2 PJSKBU 1
SUBKLASIFIKASI SBU :
No. Data / Elemen PJSKBU 1 Catatan
1. NIK / No. KTP    
2. Nama    
3. Nomor NPWP    
4. Nomor Registrasi TKK    
5. Klasifikasi TKK    
6. Subklasifikasi TKK    
7. Kualifikasi TKK  
Kualifikasi TKK Lama : Ahli
Muda, Ahli Madya, Ahli Utama
8. Jenjang  
Jenjang untuk TKK subklasifikasi
baru
9. Tanggal Terbit TKK    
10. Nomor Registrasi ACPE/ AA    
11. Klasifikasi ACPE/ AA    

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

I.3 PJSKBU 2
SUBKLASIFIKASI SBU :
No. Data / Elemen PJSKBU 2 Catatan
1. NIK / No. KTP    
2. Nama    
3. Nomor NPWP    
4. Nomor Registrasi TKK    
5. Klasifikasi TKK    
6. Subklasifikasi TKK    
7. Kualifikasi TKK Lama : Ahli Muda,
Kualifikasi TKK  
Ahli Madya, Ahli Utama
8. Jenjang untuk TKK subklasifikasi
Jenjang  
baru
9. Tanggal Terbit TKK    
10. Noor Registrasi ACPE/ AA    
11. Klasifikasi ACPE/ AA    

Kota, Tanggal
Penanggung Jawab Badan Usaha,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur /PJBU

Lampiran Daftar Tenaga Kerja Konstruksi | No. Form : PS.F.2 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

PERNYATAAN BADAN USAHA

(Khusus untuk Pemenuhan Persyaratan Dokumen SMAP)
*) Umum

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………….……………..
2. Nama Badan usaha : ………….……………..
3. Alamat : ………….……………..
4. Telp./HP. : ………….……………..
5. Jabatan : Penanggung Jawab Badan Usaha
6. Sifat : Umum
7. Kualifikasi Badan Usaha : a. Kecil
b. Menengah
c. Besar
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Kami akan memenuhi persyaratan dokumen penyelenggaraan SMAP atau sertifikat ISO
37001:2016 selambat-lambatnya :
a. 1 (satu) tahun untuk Kualifikasi Besar
b. 2 (dua) tahun untuk Kualifikasi Menengah
c. 3 (tiga) tahun untuk Kualifikasi Kecil
terhitung mulai SBU diterbitkan oleh Lembaga Sertifikasi Badan Usaha.
2. Apabila kami tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaraan SMAP
atau sertifikat ISO 37001:2016 sesuai waktu yang telah ditetapkan maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan SMAP | No. Form : PS.F.4 (1) | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

PERNYATAAN BADAN USAHA

(Khusus untuk Pemenuhan Persyaratan Dokumen SMAP)
*) Spesialis

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ………….……………..
2. Nama Badan usaha : ………….……………..
3. Alamat : ………….……………..
4. Telp./HP. : ………….……………..
5. Jabatan : Penanggung Jawab Badan Usaha
6. Sifat : Spesialis
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Kami akan memenuhi persyaratan dokumen penyelenggaraan SMAP atau sertifikat ISO
37001:2016 selambat-lambatnya 2 (dua) tahun terhitung mulai SBU diterbitkan oleh Lembaga
Sertifikasi Badan Usaha.
2. Apabila kami tidak dapat memenuhi kelengkapan persyaratan dokumen penyelenggaraan SMAP
atau sertifikat ISO 37001:2016 sesuai waktu yang telah ditetapkan maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan SMAP | No. Form : PS.F.4 (2) | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Contoh
NAMA BADAN USAHA
NERACA BADAN USAHA
Periode Per 31 Des ….. & 31 Des …..
(dinyatakan dalam ………….. Rupiah)

No ASET 2020 2019 No KEWAJIBAN + EKUITAS 2020 2019

I. ASET LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp. Rp. 1 Utang Usaha Rp. Rp.
2 Piutang Usaha Rp. Rp. 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp. Rp.
3 Persediaan Rp. Rp. 3 Uang Muka Rp. Rp.
4 Piutang Pajak Rp. Rp. 4 Utang Pajak Rp. Rp.
5 Biaya dibayar dimuka Rp. Rp. 5 Biaya yang masih harus dibayar Rp. Rp.
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp. Rp. 6 Utang Jangka Panjang yang sudah Jatuh Rp. Rp.
Tempo
7 Pendapatan Rp. Rp. 7 Utang Lainnya Rp. Rp.
TOTAL ASET LANCAR (a) Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp. Rp.

II. ASET TIDAK LANCAR II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

Peralatan Proyek Rp. Rp. Utang Bank (Jangka Panjang) Rp. Rp.
Inventaris Rp. Rp. Utang Lainnya Rp. Rp.
Peralatan Lainnya Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp. Rp.
Total Aktiva Lainnya Rp. Rp.
Akumulasi Penyususan Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN (d+e) Rp. Rp.
TOTAL ASET TIDAK LANCAR (b) Rp. Rp.
III. EKUITAS
III. Aset Lain Lain (c) Rp. Rp. 1 Modal Disetor Rp. Rp.
2 Modal Lainnya Rp. Rp.
3 Laba Ditahan Rp. Rp.
4 Laba Tahun Berjalan Rp. Rp.
TOTAL EKUITAS (f) Rp. Rp.

TOTAL ASET (a+b+c) Rp. Rp. TOTAL KEWAJIBAN DAN EKUITAS (d+e+f) Rp. Rp.
Rp. Rp.

*) Catatan : Nilai diatas disesuaikan dengan yang ada

Kemampuan Keuangan = Total Aset – Total Kewajiban = Ekuitas

Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000
Stamp

(Nama Lengkap)
Direktur Utama/PJBU

Surat Pernyataan Pemenuhan Alat | No. Form : PS.F.5 | Revisi : 0

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan SMAP | No. Form : PS.F.4 (2) | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN
Contoh
NAMA BADAN USAHA
LAPORAN LABA/RUGI

NO 2020 2020
I PENDAPATAN/PENJUALAN
Penjualan Kotor Rp. Rp.
Kurang : Hasil Penjualan dan Piutang Rp. Rp.
Penjualan Bersih Rp. Rp.

II Harga Pokok Penjualan

Inventaris Awal Rp. Rp.
Tambahkan : Pembelian Rp. Rp.
Kargo Rp. Rp.
Tenaga Kerja Langsung Rp. Rp.
Pengeluaran Tidak Langsung Rp. Rp.
Inventaris yang Tersedia Rp. Rp.
Kurang : Inventaris Akhir Rp. Rp.
Harga Pokok Penjualan Rp. Rp.
Laba (Rugi) Kotor Rp. Rp.

III Beban Biaya Operasional

Iklan Rp. Rp.
Amortisasi Rp. Rp.
Kredit Macet Rp. Rp.
Biaya Bank Rp. Rp.
Sumbangan Rp. Rp.
Komisi Rp. Rp.
Pekerja Kontrak Rp. Rp.
Depresiasi Rp. Rp.
Iuran dan Langganan Rp. Rp.
Program Keuntungan Karyawan Rp. Rp.
Asuransi Rp. Rp.
Bunga Rp. Rp.
Biaya Profesional dan Hukum Rp. Rp.
Lisensi dan Biaya Rp. Rp.
Lain-lain Rp. Rp.
Pengeluaran Kantor Rp. Rp.
Pajak Gaji Rp. Rp.
Ongkos Kirim Rp. Rp.
Sewa Rp. Rp.
Perbaikan dan Pemeliharaan Rp. Rp.
Persediaan Rp. Rp.
Listrik Rp. Rp.
Perjalanan Rp. Rp.
Kebutuhan Umum Rp. Rp.
Pengeluaran Kendaraan Rp. Rp.
Gaji Rp. Rp.
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Total Beban/Biaya Operasional Rp. Rp.

Laba (Rugi) Operasional Rp. Rp.

Surat Pernyataan Komitmen Pengurusan SMAP | No. Form : PS.F.4 (2) | Revisi : 0
 KOP SURAT PERUSAHAAN
IV PENDAPATAN DAN BIAYA LAIN-LAIN
Untung (Rugi) untuk Penjualan Aset Rp. Rp.
Pendapatan Bunga Rp. Rp.
Pajak Penghasilan Rp. Rp.
Total Pendapatan Lainnya Rp. Rp.

Laba (Rugi) Bersih Rp. Rp.

*) Perhatikan point tulisan merah wajib ada