MODEL PERNYATAAN.DUKUNGAN.ANTARCALON.

DPD

SURAT PERNYATAAN ATAS DUKUNGAN GANDA

PADA LEBIH DARI 1 (SATU) BAKAL CALON
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI SULAWESI BARAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Bakal Calon : ANDI MUH. ICHSAN
Nik : 7602011608640001
Tempat / Tanggal Lahir : Soppeng, 16 Agustus 1964
Umur : 58 Tahun 5 Bulan
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Sesuai KTP-el : JL. LETTU AHMAD KIRANG NO. 15 RT.- RW.-
KEL BINANGA KEC. MAMUJU KAB. MAMUJU
Alamat Domisili : JL. LETTU AHMAD KIRANG NO. 15 RT.- RW.-
KEL BINANGA KEC. MAMUJU KAB. MAMUJU
Alamat Surat Elektronik : andimuhichsan64@gmail.com
Nomor Telp. / HP : 082398888863
bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar pendukung dengan identitas
sebagai berikut:
Nama : ABD RAJAB
NIK : 7602121007970004
Tempat/Tgl. Lahir : TAPANDULLU, 10-07-1997
Umur : 25 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : BABALALANG
RT. 000 / RW. 000
DESA TAPANDULLU
KEC. SIMBORO
KAB. MAMUJU
PROVINSI SULAWESI BARAT
Pekerjaan Saat ini : MAHASISWA
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Memberikan dukungan kepada saya sebagai bakal calon Anggota DPD Provinsi Sulawesi Barat
sebagaimana dibuktikan dengan tanda tangan/cap jari*) dalam Formulir LAMPIRAN MODEL
F1.PERNYATAAN.DUKUNGAN.DPD.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mamuju, 04 Januari 2023

Bakal Calon Anggota DPD,

ANDI MUH. ICHSAN

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu