TOLITOLI, 6 JANUARI 2023

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANKATAN YTH. BUPATI TOLITOLI
CASN PPPK GURU/KESEHATAN/ DI -
TEKNIS TOLITOLI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : ANDRIAWAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : TINABOGAN, 22 NOVEMBER 1993
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN/JURUSAN : S1 TEKNIK INFORMATIKA
JABATAN YANG DI LAMAR : DINAS PERHUBUNGAN, BIDANG PRASARANA
ALAMAT : DUSUN BAMBANIPA DESA MALALA KEC. DONDO KAB. TOLITOLI
NOMOR TELEPON : 082299570230

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DI ANGKAT MENJADI
CALON APARATUR SIPIL NEGARA PPPK GURU/KESEHATAN/TEKNIS DILINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN TOLITOLI
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN PERSYARATAN SEBAGAI
BERIKUT.

1. ASLI KTP/SURAT KETERANGAN PEREKAMAN DARI DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
2. PAS FOTO DENGAN LATAR BELAKANG BERWARNA MERAH
3. ASLI IJAZA/PROSESI STTB/TRANSKIP NILAI
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG DI TANDA TANGANI DI ATAS MATARI RP. 10.000
5. SERTIFIKAT AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM STUDI ATAU PRINT OUT HASIL
PENCARIAN DATA AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM STUDI/ SCRENSHOT/ PRINT
OUT HASIL PENCARIAN DATA MAHASISWA YANG TERDAFTAR PADA PDDIKTI/ATAU
PUSDIKNAKES/LAM-PTKES
6. ASLI SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH YANG DI TANDA TANGANI OLEH
PEJABAT DI TEMPAT CALON PPPK BEKERJA MINIMAL 2-5 TAHUN
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SELAMA 5 TAHUN

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT DAN ATAS PERKENAN BAPAK DI UCAPKAN
TERIMAKASIH.

YANG BERMOHON

ANDRIAWAN