27-11-2019

Kategori : PPIH Propinsi : RIAU Kab/Kota : KAB. SIAK

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : PPIH/SANITARIAN
/ SURVEILANS EPIDEMIOLOG dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 1408016412880001
Nama : SRI RAEKA AINUN
Tempat Lahir : PEKANBARU
Tanggal Lahir : 24-12-1988
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : BELUM NENIKAH
Nomor Buku Nikah : -
Alamat : -
Kode Pos : 28671
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085228141221
Email : AINUNALUNG.AA@GMAIL.COM
Email : AINUNALUNG.AA@GMAIL.COM
Propinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KAB. SIAK
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : DN09MA0028381
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 15-06-2007
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 1808IJZSTIKESKMS1X11
Jurusan : S1 BIDANG KESEHATAN
MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 15-10-2011
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KESEHATAN
MASYARAKAT

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : -/-/-
#2 : -/-/-
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : LAINNYA
NIP/NRP/Nomor Pegawai 2012020
: 0 01
Nomor SK : NOMOR 75 TAHUN 2019
Tanggal SK : 02-01-2019
Masa Kerja Pegawai : 7
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD SIAK (SIAK)
Bagian : ADMINISTRASI
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : STAF HONORER KODING
Mulai Tugas : 13-02-2012
Alamat Unit Kerja : JL RAJA KECIK NO 1 KELURAHAN
KAMPUNG DALAM KECAMATAN SIAK
KABUPATEN SIAK SRI INDRAPURA
28671
Telp. Unit Kerja : (0764) 200012
Propinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KAB. SIAK

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. H. BENNY CHAIRUDDIN, Sp. An. M. Kes Hj. REZNITA YETTI, Amd. Gz. S.Sos
NIP : 19751025 200501 1 008 NIP : 19631125 198803 2 004

Pemohon

SRI RAEKA AINUN

NIP : 2012020 0 01
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

PPIH/SANITARIAN / SURVEILANS EPIDEMIOLOG

RSUD SIAK (SIAK)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
 HASIL TES POTENSI

Nama : SRI RAEKA AINUN

Nomor Registrasi PKHI : NR144100014140
PKHI : PPIH/SANITARIAN / SURVEILANS
EPIDEMIOLOG
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 72
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : SRI RAEKA AINUN

Nomor Registrasi PKHI : NR144100014140
Jenis Tenaga : PPIH / SANITARIAN / SURVEILANS
EPIDEMIOLOG
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
6 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
7 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
8 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
9 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
10 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. BENNY CHAIRUDDIN, Sp. An. M.Kes
NIP/NRP : 19751025 20051 1 008
Jabatan
: DIREKTUR
Instansi
: RSUD SIAK

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SRI RAEKA AINUN
Nomor Registrasi PKHI : NR144100014140
NRP : 2012020 0 01
Jabatan : STAF
Pangkat Golongan : -
Unit Kerja : RSUD SIAK (SIAK)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Siak, 29 November 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. H. BENNY CHAIRUDDIN, Sp. An. M. Kes Hj. REZNITA YETTI, Amd. Gz. S.Sos
NIP : 19751025 200501 1 008 NIP: 19631125 198803 2 004

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. BENNY CHAIRUDDIN, Sp. An. M.Kes
NIP/NRP : 19751025 20051 1 008
Jabatan : DIREKTUR
Instansi : RSUD SIAK

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SRI RAEKA AINUN
Nomor Registrasi PKHI : NR144100014140
NRP : 2012020 0 01
Jabatan : STAF
Pangkat Golongan : -
Unit Kerja : RSUD SIAK (SIAK)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD SIAK (SIAK) terhitung
Tanggal 13 Februari 2012 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
rekam medik . Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Siak, 29 November 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. H. BENNY CHAIRUDDIN, Sp. An. M.Kes Hj. REZNITA YETTI, Amd. Gz. S.Sos

NIP: 19751025 20051 1 008 NIP: 19631125 198803 2 004

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAEKA AINUN

Nomor Registrasi PKHI : NR144100014140
NRP : 2012020 0 01
Jabatan : STAF
Pangkat Golongan : -
Unit Kerja : RSUD SIAK (SIAK)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Siak, 29 November 2019

Yang membuat peryataan

SRI RAEKA AINUN, SKM

NRP: 2012020 0 01

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Powered by TCPDF (www.tcp df.o rg)