28-01-2017

Kategori : TKHI Propinsi : BANTEN Kab/Kota : KOTA SERANG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1439 H / 2018 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1439 H / 2018 M sebagai : TKHI/DOKTER
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3673010509811001
Nama : FARID RIANTO BANI ADAM BIN
H.KURDI
Tempat Lahir : CIAMIS
Tanggal Lahir : 05-09-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 226/02/10/2009
Alamat : PERUM TAMAN MUTIARA INDAH
BLOK G2 NO.06 KELURAHAN
KALIGANDU KECAMATAN SERANG
KOTA SERANG PROPINSI BANTEN
Kode Pos : 42111
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081380421507
Email : FARIDADAM5@YAHOO.COM
Email : YUZZY412137@YAHOO.CO.ID
Propinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KOTA SERANG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : EIVIMA221100882000
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-06-2000
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 211503109062006
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-01-2006
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 21150031005102462008
Profesi : DOKTER

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : -
Skor Bahasa Inggris : -

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : ACLS / 2012 /
009/SK/KOLEGIUMPERKI/I/2012
#2 : GELS / 2013 /
 028/SK/PL/IDI.WI/JAB/I/2013
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2015
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : 800/1541/DINKES/2017
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : PEMERIKSA KESEHATAN

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198109052010011005
Nomor SK : 823.3FT/KEP.51-BKD/III/2016
Tanggal SK : 16-03-2016
Masa Kerja Pegawai : 7
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : -
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS KASEMEN (KOTA
SERANG)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 01-01-2010
Alamat Unit Kerja : KP.SUKADIRI DS.KASUNYATAN
KEC.KASEMEN KOTA SERANG
Telp. Unit Kerja : 081380421507
Propinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KOTA SERANG

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :

Pemohon

FARID RIANTO BANI ADAM BIN H.KURDI

NIP/NRP : 198109052010011005
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Thank you for using PDFelement 6 Professional.

You can only convert up to 5 pages in the trial version.

To get the full version, please purchase the program here:

http://cbs.wondershare.com/go.php?pid=2996&m=db