19-11-20 17

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB. INDRAMAYU

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1439 H / 2018 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1439 H / 2018 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 32120754067700002
Nama : RATINAH RAKIM TARSIJAN
Tempat Lahir : INDRAMAYU
Tanggal Lahir : 14-06-1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 419/58/IX/2005
Alamat : BLOK BOJONG JATI RT 010 RW 005
DESA LEUWIGEDE KEC.WIDASARI
KAB.INDRAMAYU
Kode Pos : 45271
No. Telp. Rumah :-
No. HP : 081947191850
Email : ADESUSANTI89@GMAIL.COM
Email : ADESUSANTI89@GMAIL.COM
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. INDRAMAYU
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 0188753
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 27-05-1996
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 017667
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 05-12-2001
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi :-
Profesi :-

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : TOEFL
Skor Bahasa Inggris : 433

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTCLS / 2016 /
159/GID.BT&CLS.04.2016
#2 :-/-/-
#3 :-/-/-
#4 :-/-/-
#5 :-/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) :-
sebagai :-
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) :-
sebagai :-

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19770610 200801 2 009
Nomor SK : 823/KEP..71 -BKPSDM201 7
Tanggal SK : 31-03-2017
Masa Kerja Pegawai : 12
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja :-
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS LOHBENER
Bagian :-
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Mulai Tugas : 29-05-2008
Alamat Unit Kerja : JL.BY PASS LOHBENER -
INDRAMAYU
Telp. Unit Kerja : 0234 272012
Propinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. INDRAMAYU

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Indramayu Kepala UPT Puskesmas Lohbener

dr.H.Deden Bonni K.MM Hj.R.Hesti Heryanti Djuliana,S.ST.MM

Pembina Tingkat.I NIP: 19680728 198902 2 001
NIP. 197401102002121008

Pemohon

RATINAH RAKIM TARSIJAN

NIP : 19770610 200801 2 009
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
 FORMULIR 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 276812

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.R.Hesti Heryanti Djuliana,S.ST.MM
NIP/NRP : 19680728 198902 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lohbener
Instansi : UPT Puskesmas Lohbener

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : RATINAH RAKIM TARSIJAN
Nomor Registrasi PKHI : NF143900014588
NIP/NRP : 19770610 200801 2 009
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda TK.I/III b
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lohbener

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Indramayu Kepala UPT Puskesmas Lohbener

dr.H.Deden Bonni K.MM Hj.R.Hesti Heryanti Djuliana,S.ST.MM

Pembina Tingkat.I NIP: 19680728 198902 2 001
NIP. 197401102002121008

,
 FORMULIR 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOHBENER
Jl .By Pass Lohbener – Indramayu Telp. (0234) 276812

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.R.Hesti Heryanti Djuliana,S.ST.MM
NIP/NRP : 19680728 198902 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lohbener
Instansi : UPT Puskesmas Lohbener

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : RATINAH RAKIM TARSIJAN
Nomor Registrasi PKHI : NF143900014588
NIP/NRP : 19770610 200801 2 009
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda TK.I/III b
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lohbener

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal : 01 April 2008 s.d Sekarang , memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai Perawat

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,

Kepala DinasKesehatan
Kepala Dinas Kesehatan Indramayu
Indramayu Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Kep
ala UPT Puskesmas Lohbener

dr.H.Deden Bonni K.MM Hj.R.Hesti Heryanti Djuliana,S.ST.MM

Pembina Tingkat.I NIP: 19680728 198902 2 001
NIP. 197401102002121008
dr.H.Deden Bonni K.MM
Hj.R.Hesti Heryanti Djuliana,S.ST.MM
Pembina Tingkat.I
NIP: 19680728 198902 2
001
NIP. 197401102002121008
 FORMULIR 3

*)
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RATINAH RAKIM TARSIJAN

Nomor Registrasi PKHI : NF 143900014588
NIP/NRP : 19770610 200801 2 009
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda TK.I/III b
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lohbener

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439 H / 2018 M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1439 H / 2018 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
,
Yang membuat pertanyaan

RATINAH RAKIM TARSIJAN

NIP : 19770610 200801 2 009

Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RATINAH RAKIM TARSIJAN

Nomor Registrasi PKHI : NF 143900014588
NIP/NRP : 19770610 200801 2 009
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lohbener

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tida/k dalam keadaan hamil dan bersedia
untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1439H/2018M. ( ............... )
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1439H/2018M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1439H/2018M. ( ......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
,
Mengetahui,
Yang membuat pertanyaan
Suami

AGUS MAKSUM RATINAH RAKIM TARSIJAN

NIP : 19770610 200801 2 009

Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
( ..... ) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

*)
 FORMULIR 6

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.SALEH,S.Kep
Jabatan : Ketua PPNI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RATINAH RAKIM TARSIJAN

Nomor Registrasi PKHI : NF143900014588
Nomor Anggota :
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lohbener

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI

dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia
(PKHI) tahun 1439 H / 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

Indramayu, 24 Nopember 2017

Yang membuat pernyataan

H. SALEH
NIP : 19660714 198603 1 003

Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi