Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai : PPIH/PENATA
ANASTESI dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 7202222005810002
Nama : FARID USMAN SAID
Tempat Lahir : POSO
Tanggal Lahir : 20-05-1981
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 66/03/IX/2011
Alamat : JL. UMANASOLI RT 015 RW 004
LAWANGA POSO KOTA UTARA
Kode Pos : 94615
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 085232166676
Email : RYUPUTRA81@GMAIL.COM
Email : PAPZKOKZ81@GMAIL.COM
Propinsi : SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. POSO
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 213566
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 14-06-2000
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 000065
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-09-2010
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198105202000121003
Nomor SK : 823.3/0708/BKPSDM.PSO/2018
Tanggal SK : 28-12-2018
Masa Kerja Pegawai : 19
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
Bagian : HIGH CARE
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PENATA ANESTESI
Mulai Tugas : 20-06-2007
Alamat Unit Kerja : JL. JEN. SUDIRMAN NO. 33 POSO
SULAWESI TENGAH
Telp. Unit Kerja : (0452) 21071
Propinsi : SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. POSO
Mengetahui,
.................................... ...................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Pemohon
*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas
PPIH/PENATA ANASTESI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO
KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN PPIH PUSAT
PO BOX Rekrutmen PKHI Pusat Jakarta Mampang 12700
HASIL TES POTENSI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO terhitung
tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/
analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat peryataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198105202000121003
Dilengkapi TTD dan Materai 6000
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu