PERMOHONAN REKOMENDASI PEMENUHAN KOMITMEN SERTIFIKAT LAIK

HYGIENE SANITASI (SLHS) KBLI 56210 JASA BOGA UNTUK SUATU EVENT
TERTENTU (EVENT CATERING) DAN SERTIFIKAT PENYULUHAN KEAMANAN
PANGAN SIAP SAJI

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
Di-
Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Nomor KTP : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Nama Perusahaan : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Jumlah Tenaga Kerja : .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi (SLHS) Depot Air Minum. Bersama ini kami lampirkan pemenuhan komitmen :

1. Fotokopi KTP & NPWP pemohon;

2. Denah Lokasi dan bangunan tempat usaha / dapur;
3. Rekomendasi sertifikat penyuluhan keamanan pangan siap saji bagi pengusaha dan
penjamah makanan dari Puskesmas setempat.
4. Surat penunjukan tenaga sanitarian atau tenaga yang memiliki pengetahuan hygiene sanitasi
sebagai penanggung jawab jasa boga.
5. Fotokopi ijazah tenaga sanitarian atau sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi
6. Melampirkan hasil pemeriksaan Jasa Boga (Hasil uji Lab Pemenuhan SBMKL Pangan
Olahan Siap Saji (meliputi parameter biologi berupa E.Coli dg metode pemeriksaan Air,
Makanan dan Usap Alat Makan dan Parameter Kimia berupa formalin, borax, rhodamine B
dan methanil yellow), Hasil IKL dan BAP Pemeriksaan)
7. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan kesehatan
8. Melampirkan Penilaian mandiri (Self Assessment)
9. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang memiliki SIP
10. Pas Foto berwarna pengusaha dan penjamah ukuran 3x4 masing-masing 1 lembar
11. Materai 10.000 untuk Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan Siap Saji bagi pengusaha
dan penjamah masing2 1 lembar.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

.................................... 20....

Yang memohon,

(............................................)