PERMOHONAN REKOMENDASI PEMENUHAN KOMITMEN SERTIFIKAT LAIK

HYGIENE SANITASI (SLHS) KBLI 11052 INDUSTRI AIR MINUM ISI ULANG (DAM)
DAN SERTIFIKAT PENYULUHAN HIGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
Di-
Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Nomor KTP : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Nama Perusahaan : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Jumlah Tenaga Kerja : .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi (SLHS) Depot Air Minum. Bersama ini kami lampirkan pemenuhan komitmen :

1. Fotokopi KTP & NPWP pemohon;

2. Denah Lokasi dan bangunan tempat usaha;
3. Surat pernyataan bersedia memeriksakan air secara berkala;
4. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan kesehatan;
5. Hasil Laboratorium Standar Baku Mutu Kesehatan Lingkungan sumber air dan sudah diolah
melalui alat;
6. Gambar proses pengelolaan Air;
7. Bukti tertulis nota pembelian air baku/sertifikat sumber air (bagi DAM yang sumber airnya
dari Perusahaan Pengangkutan Air)
8. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan dari pukesmas setempat;
9. Rekomendasi Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi DAM dari Kepala Puskesmas setempat;
10. Rekomendasi Sertifikat Penyuluhan Hygiene Sanitasi DAM bagi pengusaha dan penjamah
dari Kepala Puskesmas setempat;
11. Melampirkan hasil pemeriksaan petugas puskesmas (IKL PKAM dan HSP yang sudah di
entry di e-monev)
12. Penilaian mandiri (Self Assessment)
13. Pas Foto berwarna pengusaha dan penjamah ukuran 3x4 masing-masing 1 lembar
14. Materai 10.000 untuk Sertifikat Penyuluhan HS DAM bagi pengusaha dan penjamah
masing2 1 lembar.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

.................................... 20....

Yang memohon,

Materai Rp.10.000

(............................................)