PERMOHONAN REKOMENDASI SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI

RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Siak
Di-
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Nomor KTP : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Alamat Email : .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Sertifikat laik Hygiene
Sanitasi bagi Rumah makan dan Restoran. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan:

1. Fotokopi KTP pemohon;

2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan;
3. Fotokopi NPWP;
4. Surat KIR Kesehatan Pengusaha & Karyawan pukesmas Setempat;
5. Peta lokasi dan gambar denah bangunan;
6. Surat penunjukan penanggung jawab hotel atau restoran atau rumah makan;
7. Foto kopi Sertifikat penyuluhan hygiene sanitasi bagi Pengusaha dan Penjamah Makanan;
8. Rekomendasi dari Asosiasi Rumah Makan dan Restoran;
9. Rekomendasi Sertifikat Laik Hygene Sanitasi RM dari Puskesmas setempat
10. Rekomendasi Sertifikat Penyuluhan Hygiene Sanitasi bagi Pengusaha dan Penjamah
Makanan dari Puskesmas Setempat.
11. Formulir hasil pemeriksaan RM/Restoran
12. Berita Acara Pemeriksaan
13. Melampirkan Print Out E-Monev HSP dalam bentuk PDF
14. Pas Foto pengusaha dan penjamah ukuran 3x4 masing-masing 1 lembar
15. Materai 10.000 untuk Sertifikat Penyuluhan HS Makanan bagi pengusaha dan penjamah
masing2 1 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.................................... 20.......

Yang memohon,

( .............................................)