Kepada Yth.

Kepala DPUPR
Kabupaten Karanganyar
Di
KARANGANYAR

Nama pemohon : SUDASMIN, S.AG.MM

Alamat Tempat tinggal : DUSUN JUMAPOLO RT 005/001 JUMAPOLO JUMAPOLO
No. Telp : 0813-9314-4295
Dengan ini mengajukan Permohonan Informasi Tata Ruang (ITR) dengan keterangan :
a. Rencana penggunaan Tanah/lahan : TOKO BAN DAN OLI
b. Lokasi Lahan : MONGSARI
RT/RW : 015/ 00 6
KEL/KEC : JATIPURO/JATIPURO
c. Luas tanah : 680 M2
d. Alas Hak : Hak milik/HGB/Hak Pakai/Kekancingan Nomor 01024
Atas nama SUDASMIN, S.Ag.M.M
e. Titik koordinat : 1. -7.7461287, 111.0125193
2. -7.7461277, 111.0129548
3. -7.7459124, 111.0129592
4. -7.7459888, 111.0125830

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. KTP PEMOHON
2. FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH SERTA MELAMPIRKAN SURAT
PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI MELIK HAK ATAS TANAH
3. PETA LOKASI TANAH DISERTAI TITIK KOORDINAT BIDANG TANAH
YANG DIMOHON (MINIMAL 4 TITIK)

Karanganyar, 04 Juli 2023

Hormat Saya

Sudasmin, S.Ag.M.M
Pemohon