FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertidak untuk dan atas nama Alamat No. Telp. No. Fax E-mail : MUSRIADDIN BAHI, ST, IAI : Direktur : CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT : Jl. WULELE BTN KENDARI INDAH ::: matrix@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris 22 tanggal 27 FEBRUARI 2007 Notaris: ARMANSYAH, SH 2. Saya bukan pegawai K/L/D/I 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak Pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Apabila dalam dokumen Anggaran yang disyahkan (DIPA), dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan pekerjaan ini, maka pemilihan Penyedia barang / jasa yang dilaksanakan batal demi hukum dan penyedia barang / jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun. 8. Penandatanganan kontrak akan dilakukan setelah dokumen anggaran / DIPA untuk kegiatan pekerjaan ini di syahkan. 9. Data data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :