Anda di halaman 1dari 18

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertidak untuk dan atas nama Alamat No. Telp. No. Fax E-mail : MUSRIADDIN BAHI, ST, IAI : Direktur : CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT : Jl. WULELE BTN KENDARI INDAH ::: matrix@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris 22 tanggal 27 FEBRUARI 2007 Notaris: ARMANSYAH, SH 2. Saya bukan pegawai K/L/D/I 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak Pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Apabila dalam dokumen Anggaran yang disyahkan (DIPA), dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan pekerjaan ini, maka pemilihan Penyedia barang / jasa yang dilaksanakan batal demi hukum dan penyedia barang / jasa tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun. 8. Penandatanganan kontrak akan dilakukan setelah dokumen anggaran / DIPA untuk kegiatan pekerjaan ini di syahkan. 9. Data data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
UMUM 1 2 3 Nama Status Alamat No. Telepon No. Faximile E-Mail : : : : : :

CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT


PUSAT CABANG

Jln. Wulele Komp. BTN Kendari Indah Blok G No. 14 Kendari (0401) - 3192159 matrix_kons19@yahoo.co.id

Alamat Kantor No. Telepon No. Faximile E-Mail

: : : :

Jln. Wulele Komp. BTN Kendari Indah Blok G No. 14 Kendari (0401) - 3192159 matrix_kons19@yahoo.co.id

B. IJIN USAHA
1 NO. SIUJK Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha NO. TDP Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha : : : : : : 16/IZN/III/2010/009.1 06 Mei 2013 PEMERINTAH KOTA KENDARI 210537402388 23 MARET 2012 PEMERINTAH KOTA KENDARI

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN


1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. No. Notaris 2 Akta Perubahan Akhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : : : 22 27 FEBRUARI 2007 ARMANSYAH, SH

: : :

D. PENGURUS
1 NO. Komisaris (Untuk PT) NAMA No. KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN

2 Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan NO. 1 2 NAMA MUSRIADDIN BAHI, ST JABAL, A.Md No. KTP 20.5009.260973.0001 20.0303.050761.0001 JABATAN DALAM PERUSAHAAN Direktur Wakil Direktur

E. DATA KEUANGAN
1 NO. 1 2 3 4 Susunan Kepemilikan Saham (CV/Firma) NAMA MASRUDDIN BAHI, SE FITRI HARIANTY, SE MUSRIADDIN BAHI, ST JABAL, A.Md NO. KTP 20.5004.150878.0002 20.5005.620680.0001 20.5009.260973.0001 20.0303.050761.0001 ALAMAT Kel. Rawua No. 23 Kec. Sampara BTN Kendari Indah G/14 BTN Kendari Indah G/14 BTN Kendari Permai Y/20 PERSENTASE 10% 20% 60% 10%

Pajak

1 2

Nomor Pokok Wajib Pajak Bukti Pelunasan Pajak SPT Tahun Terakhir Nomor/Tanggal Laporan Bulanan PPh/PPN Tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal

: 02.620.783.7-811.000 : Terlampir

: Terlampir

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN


CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT
No Nama No. KTP Alamat Jabatan

1 2 3

MUSRIADDIN BAHI, ST FITRI HARIANTY, SE JABAL. A.Md

20.5009.260973.0001 20.5005.620680.0001 20.0303.050761.0001

Jl. Wulele BTN Kendari Indah G/14 Jl. Wulele BTN Kendari Indah G/14 BTN Kendari Permai Blok Y/20

Direktur Komanditer Wakil Direktur

Kendari, 05 Pebruari 2012 CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST
NPWP : 02.620.783.7-811.000

DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL


CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT
No 1 2 Nama MUSRIADDIN BAHI, ST FITRI HARIANTY, SE No. KTP 20.5009.260973.0001 20.5005.620680.0001 Alamat Persentase

Jl. Wulele BTN Kendari Indah G/14 Jl. Wulele BTN Kendari Indah G/14

75% 25%

Kendari, 05 Pebruari 2012 CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST
NPWP : 02.620.783.7-811.000

3 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR


PER TANGGAL : 30 DESEMBER 2010
Dalam Ribuan Rupiah

AKTIVA
I 1 2 3 4 AKTIVA LANCAR Kas dan Bank Persediaan Barang Piutang Pekerjaan Dalam Proses Jumlah ( a ) IV Rp Rp Rp Rp 18.000 7.500 Rp 25.500 V II AKTIVA TETAP 1 Peralatan dan Mesin 2 Inventaris 3 Gedung - Gedung Jumlah ( b ) III AKTIVA LAINNYA Jumlah ( c ) JUMLAH AKTIVA Rp 10.000 Rp Rp 10.000 200.500 JUMLAH PASSIVA Rp Rp Rp Rp 20.000 134.000 11.000 Rp 165.000 UTANG JANGKA PANJANG Rp Jumlah (e) KEKAYAAN BERSIH (a + b + c) - (d + e) Jumlah (f) Rp HUTANG JANGKA PENDEK 1 Utang Dagang Rp 2 Utang Pajak Rp 3 Utang Lainnya Rp Jumlah (d) Rp

PASIVA

VI

Rp

200.500 Rp 200.500

200.500

*) Piutang jangka pendek (s.d enam bulan) Piutang Jangka Panjang (lebih dari enam bulan) Jumlah

Rp Rp Rp

Kendari, 05 Pebruari 2012 CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST NPWP : 02.620.783.7-811.000

F. DATA PERSONALIA
NO. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NAMA 2 MUSRIADDIN BAHI, ST HASRUDIN, ST FITRI HARIANTY, SE MASRUDDIN BAHI, SE JABAL, A.Md YOAN TARUK KAYANG, A.Md SATMANTO SAID, A.Md SAMSIR, A.Md ASRUDDIN BAHI PENDIDIKAN 3 SARJANA (S1) SARJANA (S1) SARJANA (S1) SARJANA (S1) SARJANA MUDA (D-III) SARJANA MUDA (D-III) SARJANA MUDA (D-III) SARJANA MUDA (D-III) SMU TANGGAL/BULAN TAHUN LAHIR 4 26-Sep-73 03 Maret 1975 22 Juni 1980 05 Juli 1981 09 Januari 1988 06 Desember 1987 JABATAN DALAM " PROYEK " 5 Penanggung Jawab Tenaga Teknik Tenaga Manajemen Tenaga ADM. Drafter Drafter Drafter Drafter Logistik PENGALAMAN KERJA (Tahun) 6 10 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 4 Tahun 3 Tahun 3 Tahun 3 Tahun 5 Tahun PROFESI/ KEAHLIAN 7 Arsitektur Arsitektur Akuntansi Akuntansi Arsitektur Arsitektur Arsitektur Arsitektur Administrasi SERTIFIKAT/ IJAZAH 8 Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir

Kendari, 05 Pebruari 2012 CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST NPWP : 02.620.783.7-811.000

G. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN
NO.
1

JENIS PERALATAN/ PERLENGKAPAN


2

JUMLAH
3

MERK & TYPE


4

TAHUN PEMBUATAN
5

KONDISI BAIK/RUSAK
6

LOKASI SEKARANG
7

BUKTI KEPEMILIKAN
8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MEJA KERJA/BIRO MEJA KERJA 1/2 BIRO KURSI KERJA PRINTER A4 PRINTER A3 KOMPUTER DESKTOP KOMPUTER LAPTOP CAMERA DIGITAL METER ROL LEMARI ARSIP KENDARAAN RODA DUA KENDARAAN RODA EMPAT

1 Unit 5 Unit 6 Unit 2 Unit 3 Unit 4 Unit 8 Unit 2 Bh 2 Bh 3 Unit 1 Bh 1 Bh

ACTIV ACTIV OLIMPIC EPSON, CANON HP, CANON Samsung, LG HP, Axio SPECTRA ATS ACTIV SUZUKI 150 SUZUKI ESCUDO

2007 2007 2007 2007, 2009 2007,2008, 2009 2007, 2009 2008, 2010 2008 2008 2007 2006 1996

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Kendari Kendari Kendari Kendari Kendari Kendari Kendari Kendari Kendari Kendari Kendari Kendari

Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik

Kendari, 05 Pebruari 2012 CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST NPWP : 02.620.783.7-811.000

H. STAF AHLI TEKNIK DAN NON TEKNIK

PENGALAMAN NO.
1

NAMA LENGKAP
2

PENDIDIKAN TERAKHIR
3

JABATAN PROYEK
4

BIDANG KERJA/ KEAHLIAN


5

LAMA (Tahun)
6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MUSRIADDIN BAHI, IAI Ir. RAGIL HARYANTO, MSP ARDI, ST JUNI RAJAB, ST
IR.MURSALIM BAHAR AMRIN PALLAWA,ST IR. TAMRIN IR. SAIFUL

JABAL, A.Md SATMANTO SAID, A.Md

S1/Sarjana Teknik S2/Megister S1/Sarjana Teknik S1/Sarjana Teknik S1/Sarjana Teknik S1/Sarjana Teknik S1/Sarjana Teknik S1/Sarjana Teknik D3/Arsitektur D3/Arsitektur

Staf Ahli/Team Leader Staf Ahli Staf Ahli Staf Ahli Staf Ahli Staf Ahli Staf Ahli Staf Ahli Drafter/Supervisi Drafter/Supervisi

Arsitektur Magister Planologi/Pengmb. Wilayah Arsitektur Arsitektur/Interior Arsitektur Sipil Struktur dan Konstruksi Sipil Struktur dan Konstruksi Sipil Struktur dan Konstruksi Drafter/Autocad Drafter/Autocad

10 Tahun 21 Tahun 7 Tahun 9 Tahun 18 Tahun 14 tahun 16 Tahun 17 Tahun 5 Tahun 3 Tahun

NO.
1

NAMA LENGKAP
2

PENDIDIKAN TERAKHIR
3

JABATAN PROYEK
4

PENGALAMAN BIDANG KERJA/ KEAHLIAN


5

LAMA (Tahun)
6

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

ERMAN MASRUDDIN BAHI, SE SUHARDIN, A.Md HENDRA. L , A.Md JACKSON MAICHEL TUPPANG
ENDRIFAI WAHYUDIN, ST H.AMRIN SARADDA, SE IWAN GUNAWAN, A.Md KIKIN YUVANDI

FITRAH RAHMAN, A.MD


HAJRIANI, ST SULAWI IKSAN APRIANUS KUNANG, ST LA ODE AYUB AZIZ R.S.SOS

STM BANGUNAN S1/Ekonomi D3/Sipil D3/Sipil STM JUR.LISTRIK STM/ Survey dan Pemetaan S1 / Teknik Sipil S1/Ekonomi D3 / Sipil STM / Arsitektur D3 ?Sipil S1/Arsitektur STM/ Bangunan S1 / Teknik Sipil S1 Ilmu Sosial

Drafter/Supervisi Admnistrasi/comp. Surveyor/Supervisi Surveyor/Supervisi Asisten Ahli Elektrikal Surveyor/Supervisi Surveyor/Supervisi Administrasi Asisten Ahli Drafter/Supervisi Drafter/Supervisi Asisten Ahli Drafter/Autocad Staf Ahli Administrasi

Drafter/Autocad Ekonomi Akuntansi Surveyor/Supervisi Surveyor/Supervisi Asisten Ahli Elektrikal Surveyor/Supervisi Surveyor/Supervisi Administrasi Asist. Sipil Struktur dan Konstruksi Drafter/Supervisi Asist. Sipil Struktur dan Konstruksi Drafter/Autocad Drafter/Autocad Sipil Plumbing Administrasi

16 Tahun 5 Tahun 3 Tahun 2 Tahun 30 Tahun 10 Tahun 8 Tahun 24 Tahun 9 Tahun 7 Tahun 7 Tahun 6 Tahun 16 Tahun 5 Tahun 7 Tahun

NO.
1

NAMA LENGKAP
2 MUH.ISHAR ULIL AMRI. A.MD IR. ERDISAL MUH. SYAHID ABD. WAHAB TAHIR, ST ILHAM, ST AGUSTINUS LOLOK,ST ELWINDRA,ST SYIFA ALHABSYI, BAE IR. BAMBANG SULISTIYONO MUSTAMAR, ST

PENDIDIKAN TERAKHIR
3

JABATAN PROYEK
4

PENGALAMAN BIDANG KERJA/ KEAHLIAN


5

LAMA (Tahun)
6

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

STM/ Bangunan D3 / Sipil S1 / Teknik Sipil STM/ Bangunan S1 Arsitektur S1 Arsitektur S1 T. Elektro S1 Arsitektur D3 Arsitektur S1 Geodesi S1 / Teknik Sipil

Asisten Ahli Estimator Estimator Drafter/Autocad Staf Ahli Staf Ahli Staf Ahli Staf Ahli Asisten Ahli Staf Ahli Staf Ahli

Perpipaan /Plumbing Estimator Estimator Drafter/Autocad Arsitektur Arsitektur Mekanikal/Elektrikal Arsitektur/Landscape Perencanaan Lansekap Geodesi Struktur Kendari, 05 Pebruari 2012 CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

7 Tahun 12 Tahun 19 Tahun 9 Tahun 10 Tahun 11 Tahun 15 Tahun 11 Tahun 20 Tahun 25 Tahun 7 Tahun

MUSRIADDIN BAHI, ST NPWP : 02.620.783.7-811.000

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN


BIDANG/SUB NO. NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG PEKERJAAN
a 1 b Pembangunan gedung 3 RKB MTsS DDI AL-AMIN LAMBANDIA (216 M2) Perencanaan teknik pemeliharaan berkala T. A 2007 Pembangunan gedung kantor pertanahan kab. Bombana Pembangunan/Rehabilitasi gedung Sekolah Dasar (SD) c Perencanaan d Desa mokupa Kec. Lambandia Kab. Kolaka Kel. Mala-mala Kec. Kodeoha Kab. Kolaka utara Rumbia

PENGGUNA JASA KONTRAK LOKASI NAMA ALAMAT/TELPON NOMOR/ TANGGAL


g

KONTRAK NILAI KONTRAK (Dlm Ribuan Rp.)


h 22.990.000,00

TANGGAL PROYEK SELESAI MENURUT KONTRAK


i 03/05/2007 BERITA ACARA SERAH TERIMA j

e Depag Kab. Kolaka

f Kab. Kolaka

Perencanaan

Dinas Pekerjaan Umum Kolut Badan Pertanahan Nasional Kab. Bombana Diknas Kab. Wakatobi

Kab. Kolaka Utara

02/SP-KONTRAK /DEPAG-KLK/II/ 2007 05/K/PERC.APBD/ V/2007 061.A-187-2007, 30-Mei-07 14.A/PPK/DIKNAS /VIII/2007

23.000.000,00

28/05/2007

07/12/2007

Pengawasan

Kab. Bombana

27.500.000,00

30/05/2007

Pengawasan

Perencanaan RR Sarana Regional Divre Sultra 2007 Pembangunan GBB BULOG 1000 Ton Out Plan Drainase kota rumbia Rehabilitasi kolam ikan fakultas perikanan Unhalu Perencanaan Terminal Bus Kab. Konawe Utara Prov. Sultra

Perencanaan

Kec. Tomia, Tomia Timur, Binongko, Togo binongko Kab. Wakatobi Kendari, Konawe, Raha Bambaea Kab. Bombana Rumbia Kab. Bombana Kota Kendari

Kab. Wakatobi

45.743.000,00

08/08/2007

12/06/2007

PERUM BULOG Divre Sultra PERUM BULOG Divre Sultra BAPPEDA Departemen Pendidikan Nasional Univ. Haluoleo Dinas Perhubungan Prov. Sultra

Kota Kendari

6 7 8

Perencanaan Perencanaan Pengawasan

Kota Kendari Kab. Bombana Kampus Tridharma Anduonohu Kota Kendari

PJK-01/20000/ 08/2007, SPK01/08/20000 PJK-02/20000 /08/2007 050/22/PPBJ/ 2007 132-43/PK-UPT/ UNHALU/2007 550/SPP.1015/X /Phb-2007

106.000.000,00

22/08/2007

22/09/2007

66.000.000,00 74.937.000,00 10.300.000,00

22/08/2007 09/10/2007 22/09/2007

22/09/2007

Perencanaan

Kab. Konawe Utara

99.800.000,00

29/10/2007

a 10 11

b Perencanaan Gedung Sekolah SMA Negeri 1 Kendari Perencanaan pengembangan dan rehabilitasi infrastruktur pertanian pedesaan Pembangunan/Rehabilitasi gedung sekolah dasar Perencanaan Kantor DPRD, Kantor Dinas Pekerjaan Umum Desain DAU Sekertariat Daerah Kab. Konawe Pembangunan Sarana dan Pra sarana Pendidikan Kota Kendari Perencanaan Pemb. Gedung Perpustakaan dan Mushollah Kantor DPRD Kota Kendari Perencanaan Rambu Suar di alur masuk Pel. Umum kaledupa dan Pel. Penyeberangan mawasangka Desain Sarana bantu navigasi Se Sultra T. A 2008 Perencanaan Pemb./Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar Perencanaan Sarana Air Bersih Pembangunan/Rehabilitasi gedung sekolah dasar Perencanaan RR Gudang Divre Sultra T. A 2008 Perencanaan RR Kantor/Rumjab/ Rumdis T. A 2008 Pemb.Kantor UPTD Peternakan 1 unit, Pemb. Gudang pakan ternak 1 unit, Pembuatan sumur bor 1 unit

c Perencanaan Perencanaan

d Kota Kendari Kota Kendari

e Diknas Kota Kendari Dinas Pertanian & Peternakan DIKNAS Kab. Wakatobi Dinas Pekerjaan Umum Sekertariat Daerah Diknas Kota Kendari Sekertariat DPRD

f Kota Kendari Kota Kendari

g 425.11/25/08 DIKNAS/2007 520/70-PL/2007 22/10/2007 14.A/PPK-DAK/ DIKNAS/VIII/2007 600/01/KU/ DPU/I/2008 SPK/PEMB-SETDA /II/2008 425.11/KONTRAK /400/2008 027/189.A/ 2008 552.11/SPK.161 /III/PHB-2008 553.1/SPP.425/ IV/PHB-2008 421.2/571.D/ 2008 K.01/03/DPUHUB/CK/IV/2008 421.2/001.D/ PPTK-DAK/VII/2008 PJK-02/20000/ /11/2008 PJK-01/20000 /11/2008 027/116.a/IV/ 2009

h 12.000.000,00 18.200.000,00

i 11/02/2007 22/10/2007

12

Pengawasan

13 14 15 16

Perencanaan Perencanaan Perencanaan Perencanaan

Kec. Tomia, Tomia Timur, Binongko & Togo binongko Kab. Konawe Utara Kab. Konawe Kota Kendari Kota Kendari

Wakatobi

45.743.000,00

08/08/2007

08/09/2007

Konawe Utara Unaaha Kota Kendari Kota Kendari

97.023.000,00 94.770.000,00 79.900.000,00 10.950.000,00

01/02/2008 02/01/2008 02/04/2008 03/10/2008 03/01/2008 03/03/2008 04/09/2008

17

Perencanaan

Prov. Sultra

Dinas Perhubungan Prov. Sultra Dinas Perhubungan Prov. Sultra DIKNAS Kab. Wakatobi Dinas PU dan Perhubungan DIKNAS Kab. Wakatobi PERUM BULOG Divre Sultra PERUM BULOG Divre Sultra Dinas Pertanian Prov. Sultra

Kendari

15.750.000,00

19/03/2008

19/05/2008

18 19 20 21 22 23 24

Perencanaan Perencanaan Perencanaan Pengawasan Perencanaan Perencanaan Pengawasan

Prov. Sultra Kab. Wakatobi Wilayah Wakatobi 2 Kec. Binongko & kec. Togobinongko Kendari dan Bau-bau Kendari dan Bau-bau Kec. Konda Konawe Selatan

Kendari Wakatobi Wakatobi Wakatobi Kendari Kendari Konawe Selatan

298.900.000,00 42.200.000,00 106.800.000,00 17.800.000,00 161.000.000,00 56.400.000,00 15.800.000,00

29/04/2008 06/05/2008 28/04/2008 19/07/2008 20/11/2008 20/11/2008 05/04/2009

29/07/2008 19/07/2008 06/11/2008 12/06/2008 20/12/2008 20/12/2008 08/03/2009

a 25

b Perencanaan Sarana Penyiapan Air Bersih (SPAM) Penimbunan Hal. Kantor, Talud pengaman, papan nama dharma wanita, pintu gerbang kantor, pemb. pondasi pagar Pemb./Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar T. A 2009 Pemb./Rehabilitasi Gedung Sekolah Dasar T. A 2009 Perencanaan RR Gudang PERUM BULOG Divre Sultra T.A 2009 Perencanaan RR Kantor/Rumjab/ Rumdis Perum Bulog Divre Sultra T.A 2009 Survey Investigasi Desain (SID) Pencetakan Sawah Baru 250 Ha. T.A 2009 Rehabilitasi Unit Penyuluhan Perkebunan T. A 2009 Program RR Gudang Rehabilitasi GDT Kasipute 500 Ton T.A 2010 Pembangunan Pagar Kantor Kanwil Depag. Prov. Sultra Peningkatan Sarana Bangunan Tempat Pelelangan Ikan (TPI) dan Alat Bengkel Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Pembangunan Gedung Kantor Sekertariat Daerah Kota Kendari Pembangunan pagar, Penataan Hal. dan Tempat Parkir Kantor Bupati pembangunan Pos Jaga DPPKAD Kab. Konawe Utara

c Perencanaan

d Kab. Wakatobi

e Dinas PU, Pertambangan dan Energi Dinas Kependudu kan dan Capil

f Kab. Wakatobi

g K.01/03/DPUPE/CK/IV/2009 165/206/2009

h 104.200.000,00

i 04/02/2009

j 16/05/2009

26

Pengawasan

Kab. Konawe Selatan

Andoolo

11.940.000,00

21/04/2009

27/06/2009

27

Perencanaan

kec. Togobinongko Kec. Binongko & Kec. Kaledupa Kab. Wakatobi Kab. Konawe Kab. Wakatobi Kota Kendari, Kab. Kolaka Mowila Kab. Konawe Selatan Kab. Kolaka & Kolaka Utara Kasipute Kab. Bombana Kota Kendari Molawe Kab. Konut Kec. Wiwirano Kota Kendari Kab. Wakatobi Kab. Konawe Utara

Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga PERUM BULOG Divre Sultra PERUM BULOG Divre Sultra Dinas Pertanian Prov. Sultra Dinas Perkebunan & Hortikultura Prov. Sultra PERUM BULOG Divre Sultra Kanwil Depag. Prov. Sultra Dinas Perikanan Konawe Utara Dinas Kehutanan Konawe Utara SETDA Kota Kendari Sekertariat Daerah Kab. Wakatobi DPPKAD Konawe Utara

Kab. Wakatobi

28

Pengawasan

Kab. Wakatobi

29 30

Perencanaan Perencanaan

Kendari Kendari

04.01.4/PERENC./ PPTK-DAK DIKNAS/2009 04.01.13/PENGWS /PPTK-DAK DIKNAS PORA/VIII/2009 PJK-02/20000 /8/2009 PJK-01/20000 /08/2009 027/398.a/2009

52.600.000,00

25/06/2009

08/08/2009

51.000.000,00

08/10/2009

12/07/2009

34.800.000,00 50.400.000,00

14/08/2009 14/08/2009

14/09/2009 14/09/2009

31

Perencanaan

Kendari

99.500.000,00

11/02/2009

21/12/2009

32

Pengawasan

Kendari

027.n/SPK-APBN/ DISBUN/VIII/2009 PJK-01/20000 /01/2010 Kw.24.1/2/OT/ 02.3/104/2010 523/19/SPK-DKP /I/2010 522/80/II/2010 050/2491/2010 04/KONT-ADM-APU /PRC./III/2010 08/KONT/PL/ DPPKAD/II/2010

33.500.000,00

18/08/2009

15/11/2009

33 34 35

Perencanaan Perencanaan Perencanaan

Kendari Kendari Wanggudu

14.500.000,00 7.848.000,00 75.400.000,00

26/01/2010 25/01/2010 22/01/2010

26/02/2010 03/08/2010 21/02/2010

36 37 38 39

Perencanaan Perencanaan Perencanaan Perencanaan

Wanggudu Kendari Wangi-wangi Wanggudu

31.500.000,00 75.500.000,00 17.750.000,00 17.325.000,00

02/05/2010 15/02/2010 17/03/2010 28/01/2010

03/06/2010 15/04/2010 16/04/2010 13/03/2010

a 40 41 42 43

b Pembangunan Gedung Fraksi dan Komisi DPRD Konawe Pembangunan Pos PAD 7 Kecamatan Pembangunan Kantor BPKAD Kab. Konawe Utara Pemb. Pagar Bandar Udara Mata hora, Hanggar pesawat, pos terpadu pos jaga, pos retribusi, hanggar mobil pemadam kebakaran, pintu gerbang dan air modeling bandar udara mata hora. Pembangunan Hanggar speed boat, pendalaman alur masuk kec. Tomia Pemb. Pagar pengaman jalan desa pajam 350 M, Pagar pengaman jalan desa Tindoi 285 M Pembangunan/Peningkatan Jalan Poros Wanggudu - Mataiwoi, Poros Mataiwoi - Mataiwoi, Poros Andowia Laronanga. Pembangunan asrama siswa SLB Konda. Pemb./Rehab. KCD, Kantor Dinas & Gedung USB Dinas DIKPORA Pembangunan Aula BAPPEDA Kab. Buton Utara Pembangunan Gedung pengolahan Rumput Laut Kab. Buton Utara Pembangunan dan Peningkatan Dermaga Wantulasi

c Perencanaan Perencanaan Perencanaan Perencanaan

d Kab. Konawe Kab. Konawe Utara Kab. Konawe Utara kab. Wakatobi

e Sekertariat DPRD Konawe Dinas Pertambangan dan Energi DPPKAD Kab. Konawe Utara Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

f Unaaha Kab. Konawe Utara Wanggudu Wangi-wangi

g 02/KPJKP/KONT/ DPRD-KNW/I/2010 04/KONT-PL/ II/2010 04/KONT/PL/ DPPKAD/II/2010 01//SPP-PRC/ BPL/DISHUBKOMINFO/PL/ III/2010

h 16.550.000,00 23.250.000,00 38.000.000,00 99.700.000,00

i 29/01/2010 02/08/2010 18/02/2010 17/03/2010

j 19/03/2010 03/09/2010 31/03/2010 16/05/2010

44

Perencanaan

Kec. Tomia kab.Wakatobi Kab. Wakatobi

45

Perencanaan

46

Perencanaan

Kab. Konawe Utara

Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang DIKNAS Prov. Sultra Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga BAPPEDA Dinas Perindagkop dan UKM Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika

Wangi-wangi

Wangi-wangi

Wanggudu

02/SPP-PRC/BPL/ DISHUB-KOMINFO/ PL/III/2010 03/SPP-PRC/BPL/ DISHUB-KOMINFO/ PL/III/2010 620/14/DPIPD/ DPUTR-KU/VI/ 2010 42/8/622.d/DP/ 2010 900.05/I/PL/KPJKP /DPPO/IV/2010 503/288.1/133b. BAPPEDA 530/510/13.D/SPK/ VII/2010 550.552.11/58-D/ VII/DISHUB/2010

34.200.000,00

17/03/2010

16/05/2010

14.800.000,00

17/03/2010

16/05/2010

136.600.000,00

18/06/2010

18/07/2010

47 48 49 50 51

Perencanaan Pengawasan Pengawasan Pengawasan Perencanaan

Kab. Konsel Prov. Sultra Kab. Konawe Utara Kab. Buton Utara Kab. Buton Utara Kab. Buton Utara

Kendari Wanggudu Buton Utara Buton Utara Buton Utara

8.000.000,00 71.200.000,00 40.000.000,00 6.750.000,00 134.500.000,00

23/06/2010 30/04/2010 24/04/2010 07/02/2010 07/07/2010

22/07/2010 27/09/2010 23/08/2010 29/10/2010 22/08/2010

a 52

b Pembangunan Pasar Tradisional Desa Langkumbe

c Perencanaan

d Kab. Buton Utara

e Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Perum Bulog Divre Sultra

f Buton Utara

g 530/510/18/SPK/ VIII/2010

h 25.000.000,00

i 30/08/2010

j 28/09/2010

53

Pengadaan Rambu-rambu laut Mercusuar

Pengawasan

Kab. Buton Utara

Buton Utara

59.895.000,00

54

Perencanaan RR Kantor/Rumjab/ Rumdis Divre Sultra Tahun Anggaran 2010

Perencanaan

Prov. Sultra

Kendari

PJK-01/20000/08/2010

34.500.000,00

30/08/2010

30/09/2010

55 56

Pembangunan Sarana Air Bersih (SAB) Pemb. Lanjutan 9 unit SKPD kab. Konawe Utara Rehabilitasi dan Peningkatan Daerah Irigasi Paket 3 Program RR Gudang PERUM BULOG Divre Sultra Rehabilitasi Gedung Kantor dan RKB SMPN 2 Konda Rehabilitasi Tempat Parkir Poliklinik dan Binatu Rehabilitasi Gedung SMP Negeri 2 Tomia

Pengawasan Pengawasan

Kab. Wakatobi Kab. Konawe Utara Kab. Konawe & Kab. Kolaka Kab. Konawe Kab. Konsel Prov. Sultra Kota Kendari Kab. Wakatobi

57 58 59 60 61

Pengawasan Perencanaan Pengawasan Perencanaan Pengawasan

Dinas PU, Pertam bangan dan Energi Bag. Pembangunan SETDA Kab. Konawe Utara Dinas PU Prov. Sultra PERUM BULOG Divre Sultra DIKNAS Prov. Sultra RSU Prov. Sultra Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga

Wangi-wangi Wanggudu

KU.05/03/DPUPE/CK/VIII/2010 640.01/305/SV/ PEMB./VIII/2010 602/827/SPK/PUAIR/VIII/2010 PJK-o1/20000/ 09/2010/GDG 421.03/901.C/ DP/2010 1076/1.2/SPK/ IX/2010 04.2/KONT/PWSAPBNP/DIKNAS PORA/X/2010

25.000.000,00 49.950.000,00

08/02/2010 08/09/2010

30/11/2010 11/07/2010

Kendari Kendari Kendari Kendari Wangi-wangi

87.450.000,00 7.661.000,00 7.700.000,00 6.700.000,00 14.800.000,00

30/08/2010 22/09/2010 23/09/2010 27/09/2010 21/10/2010

17/12/2010 22/10/2010 21/12/2010 16/10/2010 21/12/2010

a 62 63

b Rehabilitasi Puskesmas, Rumah Dinas, UGD, Pustu Kab. Konawe Selatan Pengawasan Normalisasi Sungai

c Pengawasan Pengawasan

d Kab. Konawe Selatan Kab. Konawe

e Dinas Kesehatan Badan Penanggulangan Bencana Daerah Prov. Sultra

f Konawe Selatan Kendari

g 440/246/K/2010 124/SPK-RR/I/2011

h 50.639.000,00 101.200.000,00

i 11/09/2010 01/10/2011

j 24/12/2010 05/09/2011

Kendari, 05 Pebruari 2012 CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST NPWP : 02.620.783.7-811.000

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN


BIDANG/SUB NO. NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG PEKERJAAN
1 2 3 4

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA LOKASI NAMA


5

KONTRAK NOMOR/

PROGRES TERAKHIR PRESTASI NILAI


8

ALAMAT/TELEPON
6

TANGGAL
7

TANGGAL
9

KERJA (%)
10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa ada data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perarturan perundang-undangan yang berlaku. Kendari, 05 Pebruari 2012 CV. MATRIX ENGINEERING CONSULTANT

MUSRIADDIN BAHI, ST NPWP : 02.620.783.7-811.000