PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama

: : :

ZULQADAR MURSIDA, ST Direktur Utama PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

Dalam Rangka Pengadaan Jasa Konsultansi UKL & UPL Air Baku dan Jaringannya di Desa Kotaraja pada Satuan Kerja Balai Wilayah Sungai Sulawesi II Kegiatan Perencanaan dan Program, dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini. 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 29 Desember 2012 PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

ZULQADAR MURSIDA, ST Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas Nama Alamat No. Telepon / Fax E-mail : PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT : Jl. W.R. Monginsidi No. 116 Makassar : ( 0411 ) 857803 886403 :
aldana_perdana@yahoo.co.id

: ZULQADAR MURSIDA, ST : Direktur Utama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Sistke Limoa, SH Nomor 88 Tanggal 15 bulan Nopember Tahun Seribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Empat dan Akte Perubahan Notaris Taufiq Arifin, SH Nomor 07 Tanggal 07 bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan. 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I]; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma) : PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

2. Status (PT/CV/Firma)

Pusat

Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma) No. Telepon No. Fax E-Mail 4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail

: Jl. W.R. Monginsidi No. 116 Makassar : (0411) 857803 : (0411) 886403 : alpha_perdana@yahoo.co.id : (diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan Bukan Perusahaan Pusatnya) : : : -

B. Izin Usaha
Nomor SITU Masa berlaku ijin usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha : 503/0291/IG-P/03/KPAP : 05 Oktober 2011 - 05 Oktober 2016 : Wali Kota Makassar Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

C. Izin Lainnya (Apabila dipersyaratkan)

Nomor IUJK Perencanaan Masa berlaku ijin usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha : 503/075/IUJK/KPP/I/2010 : 07 Januari 2010 - 31 Desember 2012 : WaliKota Makassar Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : 88 b. Tanggal : 15 Nopember 1994 c. Nama Notaris : Sitske Limowa, SH 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris

: 07 : 07 September 2009 : Taufiq Arifin, SH

E. Pengurus 1. Komisaris untuk Peseroan Terbatas(PT) No 1. Nama Ir. Barter Yusuf Siduppa No.KTP 737110 170758 0002 Jabatan dalam Perusahaan Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha No 1. 2. 3. Nama Zulqadar Mursida, ST Muhajir Mursida, S.Kel Ir. Barter Yusuf Siduppa No.KTP 737103 091080 0001 737103 301282 0001 737110 170758 0002 Jabatan dalam Perusahaan Direktur Utama Direktur Komisaris

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma) No 1. Nama No.KTP Alamat Jl. Wolter Monginsidi No. 116 Makassar Jl. Wolter Monginsidi No. 116 Makassar Jl. Dg. Tata (Puri Tata Indah Palace B 12) Makassar Persentase 15 %

Zulqadar Mursida, ST 737103 091080 0001

2.

Muhajir Mursida, S.Kel

7371033012820001

10 %

3.

Ir. Barter Yusuf Siduppa

737110 170758 0002

75 %

Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.690.980.6-805.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Tahun 2011 Nomor : 804.01.00025745 Terakhir Nomor/Tanggal : 30 April 2012 3. Laporan bulanan PPh/PPN : Tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal PPh 21 : S- 01011399/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2012, 22 Okt 2012 S- 01022723/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Nov 2012 S- 01036294/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Des 2012 PPh 25 : S- 01011397/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2012, 22 Okt 2012 S- 01022508/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Nov 2012 S- 01036285/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Des 2012 PPN : S- 01011400/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2012, 22 Okt 2012 S- 01022738/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Nov 2012 S- 01036291/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2012, 20 Des 2012

G. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

Tempat No 1 1 N a m a 2 Ir. Ali Mallombasi, MT. Tgl/Bln/Tahun Lahir 3 31 Desember 1955 Pendidikan 4 S-2 Teknik Sipil Keairan S2 Teknik Lingkungan S1 Teknik Keairan S2 Biologi S2 Sosial S1 Kesehatan Masyarakat S1 Teknik Lingkungan Jabatan dalam proyek 5 Ketua Tim Pengalaman Kerja (tahun) 6 11 Profesi / Keahlian 7 SDA Tahun Sertifikat/Ijazah 8 Ijasah Tahun 2002 SKA (ATAKI) Tahun 2010 Ijasah Tahun 2001 SKA (ATAKI) 2011 Ijasah Tahun 2001 SKA (HATHI) Tahun 2012 Ijasah Tahun 2004 Sertifikat Kursus AMDAL Tahun 2005 Ijasah Tahun 1997 Sertifikat Kursus AMDAL Tahun 2003 Ijasah Tahun 1999 Sertifikat Kursus AMDAL Tahun 2005 Ijasah Tahun 1997

Muh. Ikhsan Ahmad,ST, MT.

10 Oktober 1972

Ahli Lingkungan

Lingkungan

Eko Susanto, ST.

03 Januari 1975

Ahli Bangunan Air

SDA

Abd. Wasir Samad, S.Si, M.Si.

23 November 1972

Ahli Biologi

Biologi

Ir. Eymal B. Demmalino

15 Agustus 1964

Ahli Sosial Ekonomi

12

Sosial Ekonomi Kesehatan Masyarakat Lingkungan

R.M. Jonoseto, S.K.M.

24 Oktober 1966

Ahli Kesehatan Masyarakat Ass. Ahli Lingkungan

10

Alex Luqman Setio Wibowo, ST.

20 Desember 1973

H. Data Fasilitas
Kapasitas / Output Pd Saat Ini (4)

No. (1) 1

Jenis Peralatan/ Perlengkapan (2) Meja dan Mesin Gambar - 'Meja 1/2 Biro - 'Meja 1 Biro - Lemari Arsip - Filing Cabinet - Lemari Gambar - Kursi Kantor - Papan White Board - Kursi Tamu - AC (Air Conditioner) - Mesin Ketik - Meja/ Mesin Gambar - Meja/ Mesin Gambar Peralatan Khusus - Alat Ukur (Theodolite) - Handy Cam - Camera Digital - GPS - LCD Proyektor Komputer Printer Plotter

Jumlah (3)

Merek dan Tipe (5)

Tahun Kondisi Pembuatan Baik/Rusak (6) (7)

Lokasi Sekarang (8)

Bukti Pemilikan (9)

4 Bh 1 Bh 2 Bh 1 Bh 1 Bh 15 Bh 1 Bh 1 Bh 4 Bh 2 Bh 2 Bh 1 Bh

Lokal Lokal Yunika Yunika Crap Ergotec Ex.jp Ergotec Sharp Brother Plant Master Mutho

2008 2008 2008 2008 2008 2009 2008 2008 2009 2008 2008 2008

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar

Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik

Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri

2 Unit 1 Unit 2 Unit 3 Unit 1 Unit 4 Bh 3 Bh 2 Bh 1 Bh

A3 A4 A1

Top Con Sony Kodak Garmin Sonny Intel Core 2 Duo, Intel P. IV Laptop (Intel) HP Deskjet, Canon ix 4000 Hp. PSC, Canon MP145 Canon

2007 2007 2007 2006 2009 2009.2006 2006 2007.2006 2006, 2009 2008

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar

Milik Milik Milik Milik Milik

Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Sewa

Kendaraan *) - Mobil - Sepeda Motor

2 Bh 2 Bh

Xenia, Carens AT. 2005, 2000 Yamaha Yupiter Z, Suzuki Bravo, 2002.2001

Baik Baik

Makassar Makassar

Milik Sendiri Milik Sendiri

Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk jenis dan bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

I. Data Pengalaman Perusahaan

No
1

Nama Paket Pekerjaan

2

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

3

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Lokasi

4

Kontrak*) No/ Tanggal

7

Nama
5

Alamat/ Telepon
6

Nilai (Rp)
8

Tanggal Selesai Menurut BA. Serah Kontrak Terima

9 10

Review Perencanaan Teknis Peningkatan TPA Masamba Kabupaten Luwu Utara

Tata Lingkungan

Kabupaten Luwu Utara

Ir.H. Hasir Tjenne, M.Si

Jl. Urip Sumiharjo Komp. PU Panaikang Makassar Jl. G. Tilong Kabila No.71 Limboto

KU.03.03-CL/APBN/ PPLP-SS/67/2012 30 April 2012 HK.02.03/SKBWSSUL.II/K-PP/22/2012 12 April 2012 660/BLH/240/VI/2012 6 Juni 2012

293.180.000,-

31 Juli 2012

31 Juli 2012

UKL & UPL Pengendalian Banjir Kecamatan Limboto Barat

Tata Lingkungan

Kabupaten Gorontalo

Dave Harold Irhadji M, ST. M.Eng, SC

286.428.000,-

9 Agus 2012

9 Agus 2012

Penyusunan Dokumen UKL/UPL Rumah Sakit Zainal Sidiki

Tata Lingkungan

Kabupaten Gorontalo Utara

Drs. Arudji Gobel, MM

Jl. Kusno Danupoyo Komp. Blok Plan Kwandang Jl. Prof.Dr. Aloei Saboe No.92 Wongkaditi Gorontalo Jl. Sltn Hasanuddin Kab. Pangkajene

149.759.000,-

5 Agus 2012

5 Agus 2012

Pembuatan Peta Infrastruktur PU Provinsi Gorontalo

Tata Lingkungan

Provinsi Gorontalo

Ir. Iwan S. Mokoginta

050/PERENC-PU/ PKT4/03/VI/2012 25 Juni 2012 07/Kont-CQS/ Coremap/VII/10 15-Jul-10 118/DPU-APBD/23a/ VI/2009 15 Juni 2009 KU.03.03 CL/APBN/ PPLP-SS/18/2010 26/05/2010 050.13/329.1/KON/ IX/2009 30/09/2009 601/38/PR-DPU/IX/ 2009 16-Sep-09 028/318 B/DPE.TU/ 2009 18-Jun-09

149.756.000,-

22 Sept 2012 22 Sept 2012

Pemetaan Daerah Desctructive Fishing TA. 2010

Tata Lingkungan

Kabupaten Pangkep

Amril,S.Pi, MT,MA

99.900.000,-

03-Okt-10

03-Okt-10

Penyusunan UKL & UPL Jembatan cs di Kabupaten Pinrang

Tata Lingkungan

Kabupaten Pinrang

Ir.H. Suardi Saleh, M.Si.

Jl. Ir.H. Juanda No.7 Pinrang

210.500.000,-

12-Sep-09

12-Sep-09

Perencanaan Teknis Peningkatan Kinerja TPA Kabupaten Pinrang TA. 2010

Tata Lingkungan

Kabupaten Pinrang

Ir.H. Hasir Tjenne,M.Si

Jl. Urip Sumoharjo Panaikang Makassar

249.420.000,-

25-Agust-10

25-Agust-10

Studi Penentuan Rute Angkutan Umum Kota Makassar TA. 2009

Tata Lingkungan

Kota Makassar

H.M. Anis Zakaria Kama,SH M.Si,MH

Jl. Jend. Achmad Yani No. 2 Makassar

231.005.000,-

29-Dest-09

29-Dest-09

Bantek Penyusunan Rencana Induk Sistem Drainase Kota Pasang Kayu Kab.Mamuju Utara T.A.2009 Pembuatan Rencana Peta Pencadangan Wilayah Pertambangan Kab.Takalar T.A.2009

Tata Lingkungan

Kabupaten Mamuju Utara Provinsi Sul Bar Kabupaten Takalar

H. Nasaruddin, MM

Jl. Gatot Subroto No. 1 Mamuju

297.000.000,-

16-Dec-09

14-Des-09

10

Tata Lingkungan

Ir.H.Sampara Salman,M.Si

Jl.A.P.Pettarani Makassar

76.367.500,-

15-Sep-09

15-Sep-09

No
1

Nama Paket Pekerjaan

2

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

3

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Lokasi

4

Kontrak*) No/ Tanggal

7

Nama
5

Alamat/ Telepon
6

Nilai (Rp)
8

Tanggal Selesai Menurut BA. Serah Kontrak Terima

9 10

11

Monitoring dan Penilaian Ekosistim Terumbu Karang Kota Kendari T.A. 2009 Pengembangan Sitem Layanan Publik T.A. 2009

Tata Lingkungan

Kota Kendari

Risnawati Mangidi,S. Pi

Jl.Balai Kota No.4 Kendari

COREMAP II/RCU SUTRA/VI/2009 11-Jun-09 342.a/009/DTRB/VI/ /2009 8-Jun-09 050.13/738/KONT/ IX/2009 18/09/2009 03/Kontrak/PPRTK/ CCPTK/N/VIII/2008 04-Agus-08 050/43/Pan-Fispra 2008 11-Jun-08 23/Kontrak-APBD/261 IV/2007 26-Apr-07 050.13/310/KONT/ IX/2007 17/09/2007 420/DKM/Kont-Kons/ V/2006 12 Mei 2006 424/07/BAPPEDA/VII/ 2006 27-Juli-06

186.483.000,-

8-Sep-09

8-Sep-09

12

Tata Lingkungan

Kota Makassar

Ir.H. Andi Oddang Wawo

Jl. Urip Sumoharjo Nomor : 08 Makassar

150.600.000,-

8-Sep-09

8-Sep-09

13

Identifikasi Pencemaran Lingkungan Pada Jalur Transportasi Kota Makassar TA. 2008 Penyusunan Profil Distruktif Fishing T.A. 2008

Tata Lingkungan

Kota Makassar

H.M. Anis Zakaria Kama,SH M.Si,MH

Jl. Jend. Achmad Yani No. 2 Makassar

124.674.000,-

16-Dest-08

16-Dest-08

14

Tata Lingkungan

Kabupaten Pangkep

Ir. A. Husbawaty

Jl.Bajiminasa No.12 Makassar

52.500.800,-

1-Nov-08

02-Des-08

15

Penyusunan Rencana Rinci Tata Ruang Kec.Tinambung T.A.2008

Tata Lingkungan

Kabupaten Polewali Mandar

Ir.Budiutomo Abdullah,MM

Jl.Manunggal No.11 Polewali

149.600.000,-

11-Jun-08

26-Nov-08

16

UKL - UPL Dermaga dan PPI Kabupaten Pangkep

Tata Lingkungan

Kabupaten Pangkep

Ir. Ismunandar, M.Si.

Jl. Daeng Bonto No. 4 Pangkajene

167.900.000,-

29 Juli 07

29 Juli 07

17

Penyusunan Data dan Informasi Transportasi Laut Kota Makassar TA. 2007

Tata Lingkungan

Kota Makassar

H.M. Anis Zakaria Kama,SH M.Si,MH

Jl. Jend. Achmad Yani No. 2 Makassar

162.235.000,-

15-Dest-07

14-Dest-07

18

Penyusunan Studi UKL & UPL Laboratorium Dinas Kesehatan Kota Makassar

Tata Lingkungan

Kota Makassar

dr.H. Rachmat Latief, SpPD., M.Kes.

Jl. Teduh Bersinar No.1 Makassar

180.250.000,-

10 Agus 06

10 Agus 06

19

Penyusunan Feasibility Study dan Master Plan Kawasan Industri Kota Palopo T.A.2006

Tata Lingkungan

Kota Palopo

Drs.H.Bachtiar S.Alang,MS

Jl.Andi Mahmud No. 10 Kota Palopo

233.785.000,-

27-Des-06

27-Des-06

J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No
1

Nama Paket Pekerjaan

2

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan

3

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Lokasi

4

Kontrak*) No/ Tanggal

7

Nama
5

Alamat/ Telepon
6

Nilai (Rp)
8

Progres Terakhir Prestasi Tanggal Kerja (%)

9 10

Rencana tanggal kontrak berakhir

11

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Makassar, 29 Desember 2012 PT. ALPHA PERDANA CONSULTANT

ZULQADAR MURSIDA, ST Direktur Utama