FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Kegiatan Direktorat Kementerian Tahun Anggaran : SALES MISSION PHILIPINA 2013 : Direktorat Jenderal Pemasaran Pariwisata : Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif : 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Perusahaan Telepon/fax Email : Peter Wahyu Utomo : Direktur Utama : PT. Global Indocon Abadi : Jl. Orchid Way No. 15 Tanjung Merdeka, Makassar : 0411 - 2815774 : globalindoconabadi@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris TAUFIQ ARIFIN, SH No. 26 30 Nov 2012 2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya; 4. Data-data saya/perusahaan adalah sebagai berikut : A. DATA ADMINSTRASI Umum 1 Nama ( PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan) 2 Status ( PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan)

: :

PT. GLOBAL INDOCON ABADI

Pusat 3 Alamat( PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan) Nomor Telepon No. Fax Email Alamat Kantor pusat Nomor Telepon No. Fax Email : : : : :

Cabang

Jl. Orchid Way No. 15 Tanjung Merdeka, Makassar 0411 - 2815774 0411 - 2815774 globalindoconabadi@yahoo.co.id

B. IJIN USAHA No SIUP Masa berlaku ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin No SIUJK/PCO Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin

: : : : : :

503/0633/IG-B/09/KPAP 07 DESEMBER 2017 Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan TDU 07/09/DISBUDPAR/XII/2012 13 DESEMBER 2013 Disbudpar Pemkot Makassar

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi : a. Nomor Akta : 26 b. Tanggal : 30 Nov 2012 c. Nama Notaris : TAUFIQ ARIFIN, SH Akta Perubahan PT/CV/Firma/Koperasi d. Nomor Akta e. Tanggal f. Nama Notaris : : : :

D. PENGURUS 1. Komisaris (Untuk PT) No Nama 1 Emma Darma Aulia Sain

No KTP 095301.500141.7002

Jabatan dalam Perusahaan Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan 1 PETER WAHYU UTOMO 737104.150576.0002 Direktur Utama 2 JULIZARNAWATI PUTRI 367403.490768.0003 Direktur E. KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) susunan Persero (Untuk CV/Firma) Nama No KTP Alamat KOMPLEKS MUTIARA 4 NO.7 KEL. RAPPOCINI PETER WAHYU UTOMO 737104.150576.0002 KEC. RAPPOCINI KOTA MAKASSAR JAPOS GRAHA LESTARI A.4/7 KEL.JR.MANGU JULIZARNAWATI PUTRI 367403.490768.0003 BARAT KEC.PONDOK AREN KOTA TANGERANG SELATAN GUDANG PELURU BLK.L NO.268 KEL.KEBUN EMMA DARMA AULIA SAIN 095301.500141.7002 BARU KEC.TEBET KOTAMADYA JAKARTA SELATAN

No 1

Presentasi 50%

25%

25%

100%

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti pelunasan Pajak tahun Terakhir , Nomor/tanggal PPh Badan PPh 21 3. Laporan bulanan PPh/PPN 3 bulan terakhir, No/tanggal PPh pasal 21/26 PPh pasal 25 PPN

: 31.642.807.7-804.000 : ---: ---: ---: : S-01018596/PPH2109/WPJ.15/KP.0703/2013 : Tanggal 5 Maret 2013 : S-01018595/PPH25/WPJ.15/KP.0703/2013 : Tanggal 5 Maret 2013 : S-01018597/PPN1111/WPJ.15/KP.0703/2013 : Tanggal 5 Mareti 2013

4. Neraca Perusahaan terakhir Pertanggal 31 Desember 2012

AKTIVA Aktiva Lancar Kas dan Setara Kas Piutang Usaha Peralatan Prepaid Expenses Rp 300.000.000 Rp 97.890.564 Rp 49.876.400 Rp 74.814.600 KEWAJIBAN Hutang Lancar Hutang Usaha Hutang Lain-lain Biaya ymh dibayar Pendapatan diterima dimuka Rp 522.581.564 Modal Rp 100.876.500 Rp (87.564.300) Rp 188.440.800 Jumlah Modal JUMLAH Rp 711.022.364 Rp 323.702.072 Rp 711.022.364 Modal Disetor Saldo Laba Laba/(Rugi) Tahun Berjalan Jumlah Aktiva Tidak Lancar Rp 100.000.000 Rp 197.907.450 Rp 25.794.622 Rp 85.786.980 Rp 21.098.756 Rp 270.356.056 Rp 10.078.500

Jumlah Aktiva Lancar Aktiva Tidak Lancar Aktiva Tetap Bersih Akumulasi Penyusutan

Total Hutang lancar

Rp 387.320.292

Jakarta, 1 Maret 2013 PT. GLOBAL INDOCON ABADI

PETER WAHYU UTOMO Direktur Utama

F. DATA PERSONALIA No 1 2 3 Nama PETER WAHYU UTOMO MEMET ACHMAD SAYUTI MUNZIL Tgl/bln/thn lahir 15 MEI 1976 11 MARET 1962 7 JANUARI 1969 pendidikan DIPLOMA S2 ST Jabatan dalam proyek TEAM LEADER TOURISM EXPERT OUTBOUND SPECIALIST Pengalaman Kerja 8 30 15 Profesi/ Keahlian ORGANIZER TOUR LEADER TOURISM MANAGEMENT ADVENTURE ACTIVITY Sertifikat/Ijazah ADA ADA ADA

Jakarta, 1 Maret 2013 PT. GLOBAL INDOCON ABADI

PETER WAHYU UTOMO Direktur Utama

G. DATA PERALATAN PERLENGKAPAN

No. Jenis Peralatan Perlengkapan Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini 4 Merk dan Tipe Kondisi Baik/ Rusak 7 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Tahun Pembuatan Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

2 Mobil Mobil Meja Kerja Laptop Laptop Laptop Sepeda Motor Sepeda Motor LCD Projector Modem Speedy Modem GSM Faximile Faximile Filling Cabinet Camera DSLR Camera DSLR Mesin Ketik White Screen White Board Telephone Printer Printer Dispenser Dispenser DVD Micro HI-FI System TV Plasma AC AC

3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2

5 Daihatsu Xenia Ford Everest Olympic

6 2011 2010 2011 2009 2007 2011 2009 2012 2010 2011 2010 2007 2002 2011 2009 2005 2007 2007 2007 2007 2012 2009 2012 2008 2012 2009 2009 2011

8 Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar Makassar

9 ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada ada

AMD Athlon 64 Core 2 Duo Core 2 Duo

HP Pavilion dv2 Hp Pavilion dv2000 Asus UL20A Suzuki Pin Vespa LX 125 Epson Speedy TP Link Sony Ericson Panasonic KF-FT903 Toshiba FT-P 68 Lion Nikon D300 Nikon D80 Royal Sakura Sakura Panasonic Epson L210 HP Deskjet F2276 Modena Kirin LG FB166-FOF

34" 1/2 PK 1 PK

Samsung LG AUX

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN NO NAMA PAKET PEKERJAAN I. NO BIDANG/SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI PEMBERI TUGAS NAMA ALAMAT KONTRAK NO/TANGGAL TANGGAL SELESAI KONTRAK BAST -

NILAI (Rp) -

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKUKAN NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG/SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI PEMBERI TUGAS NAMA ALAMAT KONTRAK NO/TANGGAL TANGGAL SELESAI KONTRAK BAST -

NILAI (Rp) -

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari , ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 5 (lima) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 1 Maret 2013 Hormat kami, PT. GLOBAL INDOCON ABADI

PETER WAHYU UTOMO Direktur Utama