PAKTA INTEGRITAS

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHRISTOPH O.D. MANDEY, ST

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : CV. EKHE ZOEN

dan atas nama

dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultan Pengawasan Rehabilitasi Sedang Dan Berat Gedung
Inspektorat pada Pokja Pengadaan Jasa Konstruksi dan Konsultasi Inspektorat Kota
Bitung dengan ini menyatakan bahwa:
 
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
 
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN dalam proses pengadaan ini;
 
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
 
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
 

Manado, ....................... 2016

CV. EKHE ZOEN

CHRISTOPH O.D. MANDEY, ST

Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama : CHRISTOPH O.D. MANDEY, ST
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. EKHE ZOEN
Alamat : Jl. Pertamina Permai Lingk. III No.113 Kel. Winangun I
Kec. Malalayang, Manado
Telepon / Fax : 081244207887
E-mail :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

 
1.    saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Pendirian Notaris Lenny Rita Tambaritji, SH , Nomor 31 Tanggal 08 Maret Tahun 2012;
 
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. EKHE ZOEN

Koperasi/Kemitraan)
2. Status : V Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. A. Mononutu No. 112, Manado
No. Telepon : (0431) 864618
No. Fax :
E-Mail : wowongtehuindah@yahoo.com
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

B. Ijin Usaha
1. No. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : Nomor : 1.7171.003791.1.00009
Nomor : 204/140/0009/IUJK/BP2T/II/2014
Tanggal 17 Februari 2014
2. Masa berlaku ijin usaha : 17 Februari 2016
3. Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Pemerintah Kota Manado

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin .... : ....................
2. Masa berlaku izin .... : ....................
3. Instansi pemberi izin .... : ....................

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha/Kemitraan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya
a. Nomor Akta : 10
b. Tanggal : 26 April 1999
c. Nama Notaris : Oky Annette K, S.H
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 37
b. Tanggal : 29 April 2000
c. Nama Notaris : Oky Annette K, S.H

E. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha

1. Rolex kakomore 7171010609640001 Komisaris

 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha

1. Andris Kakomore,ST 7171071709670021 Direktur Utama

2. Edwin Kantohe,SE 270/1004/03/72 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Prosentase

1. Rolex Kakomore 7171010609640001 25

2. Andris Kakomore,ST 7171071709670021 25

3. Edwin Kantohe,SE 270/1004/03/72 25

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.914.599.4-821.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir (2014) : TERLAMPIR

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :

PPh Pasal 21/26 : TERLAMPIR

PPN : TERLAMPIR

PPH Pasal 4 Ayat (2) : TERLAMPIR

d. Surat Fiskal :
G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Jumlah atau output Merek dan Tipe
Perlengkapan Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
pada saat ini
1 F4 Canon IP2770 2010 100 Manado Milik sendiri
PRINTER 1 F4 Canon IP1880 2010 100 Manado Milik sendiri
1
1 A3 Canon IX500 2009 100 Manado Milik sendiri
- SCANNER/FOTO COPY 1 A4 Canon MP258 2011 100 Manado Milik sendiri
PLOTTER / SCANNER / FOTO
2 1 A3 EPSON WF-7511 2013 100 Manado Milik sendiri
COPY
3 GPS 1 Nuvi 2465LM 2010 100 Manado Sewa
4 CAMERA DIGITAL 1 12 MP Sony 2010 100 Manado Milik sendiri
6 LAPTOP 4 4 GB (RAM) Acer, Axioo, Dell 2005 - 2009 100 Manado Milik sendiri
4 150 Giga IBM 2010 100 Manado Milik sendiri
7 KOMPUTER DESKTOP 2 80 Giga Philips 2008 100 Manado Milik sendiri
1 30 Giga LG 2006 100 Manado Milik sendiri
8 MESIN GAMBAR 1 A1 BOFA 1997 100 Manado Milik sendiri
9 MEJA GAMBAR 1 80 x 150 cm BOFA 2001 100 Manado Milik sendiri
10 TELEPHON & FAX 2 Panasonic 2007 100 Manado Milik sendiri
Suzuki APV 2007 Manado Milik sendiri
11 KENDARAAN/MOBIL 2 100
Toyota Rush 2008 Manado Milik sendiri
12 KENDARAAN/MOTOR 2 Honda Vario 2011 100 Manado Milik sendiri
Molibagu,
13 KANTOR 1 80 M2 Permanen 1999 100 Kab. Sewa
BOLSEL
14 WORK SHOP (STUDIO) 1 36 M2 Permanen 2000 100 Manado Milik sendiri
H. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir

PEMBERI TUGAS/PEJABAT
BIDANG/SUB KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT
PEMBUAT KOMITMEN
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN BIDANG LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT/ B.A. SERAH
NAMA NO. /TANGGAL NILAI (RP) KONTRAK
TELEPON TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
  TAHUN 2000-2001                

8
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

PEMBERI TUGAS/ PROGRES TERAKHIR

SUB KONTRAK *)
BIDANG PENGGUNA JASA
NO. BIDANG LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT/ NO./ PRESTASI
PEKERJAAN NAMA NILAI TANGGAL
TELEPON TANGGAL KERJA (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Manado, ....................... 2016

CV. EKHE ZOEN

CHRISTOPH O.D. MANDEY, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHRISTOPH O.D. MANDEY, ST

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. EKHE ZOEN
Alamat : Jl. Pertamina Permai Lingk. III No.113 Kel.
Winangun I Kec. Malalayang, Manado
Telepon / Fax : 081244207887
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami dan salah satu dan atau semua
pengurus tidak masuk dalam daftar hitam, bekerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan pekerjaan selesai dengan baik.

Kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, apabila pernyataan ini tidak benar.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Manado, ....................... 2016

CV. EKHE ZOEN

CHRISTOPH O.D. MANDEY, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT
DAN TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANGSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHRISTOPH O.D. MANDEY, ST

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. EKHE ZOEN
Alamat : Jl. Pertamina Permai Lingk. III No.113 Kel.
Winangun I Kec. Malalayang, Manado
Telepon / Fax : 081244207887
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan tidak sedang dalam menjalani sangsi pidana.
Kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku, apabila pernyataan ini tidak benar.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Manado, ....................... 2016

CV. EKHE ZOEN

CHRISTOPH O.D. MANDEY, ST

Direktur