Dokumen PQ

JASA KONSULTASI PENGAWASAN
REHABILITASI TOTAL GEDUNG SDN KAPUK 06/07
2015
Konsultan
PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA

Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit - Jakarta Timur 13450
Telp. 021-86906141, Fax 021-86906148 email : wahanacipta10@yahoo.com
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
No.Identitas
3175071907620001
Bertindak untuk dan Atas nama
PT. Wahanacipta Bangunwisma
Dalam rangka Jasa Konsultasi Pengawasan Rehabilitasi Total Gedung

SDN Kapuk 06/07, Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan ;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau
dilaporkan secara pidana.
Jakarta, 2 Agustus 2015

Ir. Widharko
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

JASA KONSULTASI PENGAWASAN REHABILITASI TOTAL GEDUNG
SDN KAPUK 06/07 TAHUN ANGGARAN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: Ir. Widharko
Jabatan
: Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
nama
Alamat
Telepon/Fax
E-mail
: Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1

Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit Jakarta Timur
: (021) 86906141 / 86906148
: wahanacipta2010@yahoo.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Surat Akta Pendirian Nomor : 54 Tanggal 21 Juli 1994
Notaris Inggrid E. Sianipar, SH di Jakarta. S.K Menteri Kehakiman No :
C2-15727 HT.01.01TH94 Tanggal 19 Oktober 1994. Akte Perubahan
Nomor : 20 Tanggal 28 Februari 2014 Notaris Suprapto, SH. Di Jakarta.
S.K Menteri Kehakiman No : AHU-00070.40.22.2014 Tanggal. 28
Februari 2014;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6.
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
DATA PERUSAHAAN
A.Data Administrasi
1. Nama Perusahaan
: PT. Wahanacipta Bangunwisma
2. Status Perusahaan
3. Alamat perusahaan
Telepon
Fax
E-Mail
:
:
:
Pusat
Cabang
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1

Jl. Raya Pondok Kelapa, Duren Sawit
Jakarta Timur
(021) 86906141 / 86906148
(021) 86906148
wahanacipta2010@yahoo.com
B.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.
2.
Nama Perusahaan
a. Nama Notaris
:
:
b. Nomor Akta
c. Tgl.bln/th. Berdiri Perusahaan
:
:
Akta Perubahan Terakhir

a. Nama Notaris
:
:
b. Nomor Akta
c. Tgl. Bln/th
:
:

E. Sianipar, SH.
Di Jakarta
54
21 Juli 1994
Suprapto, SH
Di Jakarta
20
28 Februari 2014
C.Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris
Nama
No. KTP
Jabatan dalam
Perusahaan
Ir. Agastija Widjangwitjaksa
3275061807630008
Komisaris
No.
1.
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.
Nama
No. KTP
1.
Ir. Widharko
3175071907620001
2.
Ir. Sukrudin
10.5503.060656.1002
Jabatan dalam
Perusahaan
Direktur Utama
Direktur
D.Ijin Usaha
No. SIUP
: 14399/24.1.0/31.75.00.000/1.824.271/201
tanggal 22 Mei 2015
Masa Berlaku Ijin Usaha
: s.d. tanggal 21 Mei 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: Kantor Pelayanan Terpadu satu Pintu

Kota Administrasi Jakarta Timur
No. TDP
: 09.04.1.70.10028
tanggal 28 Oktober 2014
Masa Berlaku Ijin Usaha
: s.d. tanggal 19 Oktober 2019
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: Pemerintah Propinsi DKI Jakarta

Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan
Menengah, dan Perdagangan
E. Serifikat Badan Usaha
Daftar Klasifikasi dan kualifikasi

Bidang
No. SBU
Masa berlaku
Instansi Pemberi sertifikat
No
1
2
3
4
Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

0246883
s/d tanggal 11 November 2017
LPJK
Klasifikasi Sub bidang

Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural
Jasa Desain Arsitektural
Jasa Desain Interior
Jasa Desain Arsitektur Lainnya
Bidang
No. SBU
Masa berlaku
No
1
:
:
:
:
:
:
:
:
Nomor Kode
AR101
AR102
AR104
AR105
Kualifikasi
M1
B
M1
B
Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

0246885
LPJK

Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi
pondasi serta Struktur Bangunan
Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Nomor Kode
Kualifikasi
RE102
RE104
M1
Teknik sipil dan Transportasi

Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan
Mekanikal dan Elektrikal Dalam Bangunan
Jasa Desain Rekayasa Lainnya
3
4
Bidang
No. SBU
Masa berlaku
No
1
2
3
:
:
:
:
M1
RE108
M1
Jasa Konsultansi Lainnya

0246884
LPJK

Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi
Bangunan
Bidang
No. SBU
Masa berlaku
No
1
:
:
:
:
RE105
Nomor Kode
KL403
Kualifikasi
B
Jasa Konsultansi Lainnya

0246886
LPJK

Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Bangunan Gedung
Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik
Sipil Transportasi
Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi
Pekerjaan Teknik Sipil Air
Nomor Kode
Kualifikasi
RE201
RE202
M1
RE203
M1
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No
.
1
Nama
No. KTP
Ir. Widharko
3175071907620001
Ir. Sukrudin
Ir. Agastija
Widjang
Witjaksa
10.5503.060656.1002
3275061807630008
Alamat
Jl. Komp. DKI Blok P-II
No.28 Pondok Kelapa
Jakarta Timur
Jl. Bekasi Pondok
pekayon Indah DD 39
No.1 Rt.08 Rw.01
Bekasi Selatan
Jl. Kenanga Indah V
Blok HE No.6 Harapan
Indah Rt.oo6 Rw.o19
Bekasi
Persentase
85 %
10%
5%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
: 01.668.337.7-008.000
2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : - PPh Badan No. 008-01-00013256

Tanggal 29 April 2015
3. Laporan Bulanan PPH/PPN 3 ( tiga ) bulan terakhir
-
Maret 2015
o PPh Psl. 21 No. S-01026999/PPH2114/WPJ.20/KP.0903/2015
o PPn
No. S-01026997/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 10/04/2015
-
April 2015
o PPn
No. S-01038219/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 19/05/2015
-
Mei 2015
Tanggal 17/06/2015
o PPn
No. S-01045148/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2015
Tanggal 16/06/2015
DATA
DATA
TENAGA
AHLI BADAN
USAHA
DOKUMEN
KUALIFIKASI
G. Data Tenaga Ahli Badan Usaha

No.
Nama
Tgl/bln/thn Lahir
Pendidikan
Jabatan Dalam Proyek
Ir. Widharko
Madiun,19 Juli 1962
S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas

Maret Surakarta Tahun 1989
5
TENAGA AHLI
S-2 Teknik Sipil Univ. Indonesia

Jakarta Tahun 1994
2
Ir. Mohammad Badri. MT
Tenaga Ahli Utama Arsitektur
Pengalaman Kerja
(Tahun)
Profesi/ Keahlian
Sertifikat / Ijazah
24
Ahli Arsitektur
Ijazah No. 126/PT 40/ 8 /S1/1989

SKA No. 1.1.100.2.027.09.069383
Ijazah S2 No. 9411220201
Karang Indah, 16 Jan 1953

S-1 Teknik Sipil STTN Jakarta Tahun
1985
Tenaga Ahli Utama Sipil/

Struktur
29
Ahli Sipil/ Struktur
Ijazah S1 No. -002/UN. Dia

SKA No. 1.2.201.1.088.09.1043635
Ir. Bambang Sutejo
medan, 12 april 1962
S-1 Teknik Sipil Univ. Sumatera Utara

Tahun 1991
Tenaga Ahli Utama Sipil dan

Tenaga Ahli Utama MK
22
Ir. Agus Feryanto
Kediri, 08 Februari 1964

23
Ahli Arsitektur
Ir. Reymoon S P
Surabaya, 02 Maret 1964

23
Ahli Arsitektur
Ir. Nityananda
S-1 Teknik Sipil Institut Sains dan

Teknologi Nasional Jakarta Tahun
1991
Tenaga Ahli Utama Sipil/

Struktur
23
Ir. Y. Budiyono
Semarang, 20 September 1967
S-1 Teknik Sipil, Universitas

Diponegoro Semarang Tahun1993
Tenaga Ahli Sipil/ Struktur
21
20
Ahli Arsitektur
Ijazah No. 109059/FT/3981

SKA No. 1.6.101.1.088.09.231975
Ijazah No. 056/PT.40/8/S1/1990
SKA No. 1.6.101.3.88.09.093309
Ijazah No. 028/PT.40/8/S1/1990
Ijazah No. FTSP.SP/0665

SKA No. 1.2.201.2.025.09.1027752
Ijazah No. U. 18824T
SKA No. 1.6.601.2.148.01.1061247
ASS. TENAGA AHLI ARSITEKTUR

S-1 Teknik Arsitektur Univ. Tunas
Tenaga Ahli Madya Arsitektur
Pembangunan Surakarta Tahun 1993
Joko Suwarto, ST
Klaten, 01 April 1965
Joko Wuryanto, ST
Klaten, 14 Maret 1973

14
Ahli Arsitektur
Aryawan Suryaningtyas, ST
Semarang , 4 Agustus 1970

14
Ahli Arsitektur
Soegeng Lasmono Rahardjo, ST
Surabaya , 12 Maret 1972

12
Ahli Arsitektur
Ijazah No. 193089B

SKA No. 1031/IAI/AM/VI/2011/I
Ijazah No. 077/12/J12.1.31/S1/1999
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1071466
Ijazah No.076/R/127.1.31/S1/1999
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1074366
Ijazah No. 030/E/J27.1.31/S1/2002
SKA No. 1.1.101.2.088.01.1071460
Pengalaman Kerja
(Tahun)
Profesi/ Keahlian
Sertifikat / Ijazah
Tenaga Ahli Muda Sipil
14
S-1 S1 Teknik Sipil Universitas

Persada YAI Jakarta Tahun 2001
Ass. Tenaga Ahli Sipil
14
Ujung Padang, 05 Desember 1967
S-1 Teknik Sipil Universitas Kristen

Indonesia Paulus Makassar Tahun
2003
10
Suyantoni, ST
Jakarta, 03 Januari 1976
S-1 Teknik Sipil Universitas Borobudur

Jakarta Tahun 2001
12
Edi Ir. Dwiyanto, ST
Pemalang, 11 November 1975
S-1 Teknik Sipil Univ. Muhammadiyah

Surakarta Tahun 2001
13
Erik Putranto, ST
Semarang 09 September 1983
S-1 Teknik Sipil Universitas Semarang

Tahun 2006
Tenaga Ahli Madya Sipil
Danie P Tursadi, ST
Bekasi, 28 Pebruari 1974
S-1 Teknik Sipil Institut Sains Dan

Teknologi Nasional Jakarta Tahun
2000
Ass. Tenaga Ahli Sipil/

Struktur
13
Ahli Mekanikal
R. Deni Rizky, ST
Jakarta, 27 April 1975
S-1 Teknik Sipil ISTN Jakarta Tahun

2002
Tenaga Ahli Pendukung

Struktur/ Sipil
12
Ahli Struktur
No.
Nama
Tgl/bln/thn Lahir
Pendidikan
Budi Setiawan, ST
Bogor, 08 Juli 1976
S-1 Teknik Sipil Universitas Borobudur

Jakarta Tahun 1999
Triana Wardiningsih, ST
Yonathan Sao Rakkang, ST
5
ASS. TENAGA AHLI SIPIL / STRUKTUR
Ijazah No. 51/TS/99

SKA No. 1.2.100.3.088.09.236762
Ijazah No.
SKA No.
Ijazah No. 8771.01.24032000
SKA No. 1.2.200.2.39.09.069697
Ijazah No. 71/TS/2001
SKA No. 1.2.100.3.88.09.102189
Ijazah No. II/ 010059
SKA No. 1.2.201.2.088.01.1074389
Ijazah No. 001009/TS.1
SKA No. 1.2.201.2.088.01.1074382
Ijazah No. 10911100
SKA No. 1.2.200.3.39.09.091751
Ijazah No. ISTN.000606
SKA No.
ASS. TENAGA AHLI MEKANIKAL DAN ELEKTRIKAL

1
Ir. Henry Pranadjaja
Semarang, 12 September 1989
S-1 Teknik Mesin Institut Teknologi

Sepuluh Nopember 1989
Tenaga Ahli Madya Mekanikal
25
Ahli Mekanikal
Ir. Nurhidajat K
Bojonegoro, 21 Oktober 1964
S-1 Teknik Elektro Institut Teknologi

Sepuluh November, Surabaya Tahun
1991
Tenaga Ahli Madya Elektrikal
23
Ahli Elektrikal
Ir. Irawan Dharma Kadar
Lubuk Pakam, 30 Oktober 1965
S-1 Teknik Mesin Universitas Trisakti

Jakarta Tahun 1990
23
Ahli Mekanikal
Ir. Agastija widjangwit jaksa
Madiun , 18 Juli 1963
S1 Teknik Mesin Institut Teknologi

Sepuluh Nopember Tahun 1988
26
Ahli Mekanikal
Ir. Sukrudin
Bandung, 6 Juni 1956
S-1 Teknik Elektro Institut Sains dan

Teknologi Nasional 1986

Elektrikal
29
Ahli Elektrikal
Sahri Affandi, ST
Lahat, 21 November 1978
S-1 Teknik Mesin Institut Sains &

Teknologi AKPRIND Yogyakarta
Tahun 2007

Mekanikal
Ahli Mekanikal
SURVEYOR
Ijazah No.7247/ITS-LI/TI/S1/89
SKA No. 1.3.301.2.088.09.1061708
Ijazah No. 9080/ITS-LVII/S1/91
SKA No. 1.4.401.2.088.09.149058
Ijazah No. 2905022
SKA No. 1.2.202.3.57.09.036347
Ijazah No.6627/ITS-XLVIII/TK/S1/88
SKA No. 1.3.301.2.088.09.1049364
Ijazah No.073/FAI/IV/86
Ijazah No. 04590/03/FTI/II/XI/2007
No.
Nama
Tgl/bln/thn Lahir
Pendidikan
Pengalaman Kerja
(Tahun)
Profesi/ Keahlian
Sertifikat / Ijazah
8
Ijazah No. 672850122/P.L/L/DIII/2003
Yones Prade Sandi, Amd
Jakarta, 13 Desember 1985
D3 - Teknik Sipil universitas Andalas
Surveyor
10
Sub Profesional Sipil
Ahli Arsitektur
DRAFTER
1
Eka Wijaya, ST
Jakarta, 16 April 1983
Ijazah No. 31212109
S-1 Teknik Arsitektur ISTN Jakarta

Tahun 2005
Drafter
SKA No.
ADMINISTRASI PROYEK
Ijazah No.
Saechu
Cirebon, 10 mei 1986
SMK BM YASMI Cirebon Tahun 2005
Administrasi / Keuangan
Administrasi dan Keuangan
DATA
DATA
FASILITAS/
/
DOKUMENPERALATAN
KUALIFIKASI
PERLENGKAPAN
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
Kantor
Ruang Direktur
Ruang Admin
Ruang Staff
Parkir Karyawan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Jumlah / Luas Output pada
Seri / Mesin
saat ini
Alat
165 m2
Tahun
Kondisi
Lokasi
Pembuatan Baik/ Rusak Sekarang
baik
Keterangan
Jl Transito
bukti di
R10/6
keterangan
Kompleks
domisil
DKI, Pondok
Kelapa,
Jakarta
Timur
No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
Meja Gambar
A0
Mutoh
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Meja Tulis + Kursi
Set
LIGNA
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Rak Gambar
Unit
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Kursi Gambar
Unit
Mutoh
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Filling Cabinet
20
Unit
Elvins
2004
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
Meja Biro
Unit
LIGNA
2005
Baik
Kantor
Milik Sendiri
AC
Unit
LG
2004
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Komputer Note
Book
Buah
Lenovo A45
2014
Baik
Kantor
Milik Sendiri
10
Komputer Dual
Core
Unit
Pentium
2003
Baik
Kantor
Milik Sendiri
11
Komputer Quad
Core
Unit
AMD
2010
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
13
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
Digital Camera
Buah
Canon
2009
Baik
Kantor
Milik Sendiri
Printer A2,A3,A4
Buah
Hewlet
Packard T-120
2014
Baik
Kantor
Milik Sendiri
14
Printer A3
Unit
HP
2010
Baik
Kantor
Milik Sendiri
15
Printer A4
Unit
Panasonic
2011
Baik
Kantor
Milik Sendiri
16
Plotter
Unit
HP
2000
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
17
Mesin Foto Copy
Unit
Canon
2000
Baik
Kantor
Milik Sendiri
18
Kendaraan Mobil
Unit
Nissan
Xtrail/Avanza
2005/2013
Baik
Kantor
Milik Sendiri
19
Kendaraan Motor
Unit
HONDA,
SUZUKI
2004/2009
Baik
Kantor
Milik Sendiri
20
Savety Box Money
Buah
1999
Baik
Kantor
Milik Sendiri
21
Mesin Fax
Buah
Panasonic
2001
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Tahun
Kondisi
Lokasi
Keterangan
22
Mesin Jilid
Buah
U Max
2003
Baik
Kantor
Milik Sendiri
23
Scanner
Buah
Canon
2010
Baik
Kantor
Milik Sendiri
24
Jaringan LAN dan

Internet
Unit
Fastnet
2013
Baik
Kantor
Milik Sendiri
24
Infocus
Unit
Infocus
2007
Baik
Kantor
Milik Sendiri
25
Sketmat
Buah
Nankai
2014
Baik
Kantor
Milik Sendiri
No
26
Jenis Peralatan /
Perlengkapan
Meteran
FOTO PERALATAN
Merk, Tipe
Kapasitas /
dan Nomor
Seri / Mesin
saat ini
Alat
Unit
Tahun
Kondisi
Lokasi
2000
Baik
Kantor
Keterangan
Milik Sendiri
DATA
DATA
PENGALAMAN
PERUSAHAAN
DOKUMEN
KUALIFIKASI
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat Komitmen
NO.
NAMA PAKET PEKERJAAN
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi Pembangunan

Gedung Asrama Diklat Pusdiklat Pajak
Sipil, Arsitektur, Mekanikal,

Elektrikal
Jakarta
Kemenkeu RI Badan pendidikan &

Pelatihan Keuangan Pusat Pend.
& Pelatihan Pajak
Jasa Konsultansi Pengawasan Renovasi Sistem

Pemadam Kebakaran dan Fire alarm GMB II
Mekanikal dan Elektrikal
Jakarta
Kementrian kelautan dan

Perikanan
Jasa Konsultansi Pembangunan Gedung Asrama

Reguler Tahap II STPI
Arsitektur, Sipil,Mekanikal, Dan

Elektrikal
Tangerang
STPI Kampus Sekolah Tinggi

Penerbangan Indonesia Curug Tangerang - Banten

Terminal Container CT-3 dan Perbaikan Jetty Dermaga
CT-1
Sipil,arsitek, Mekanikal, Dan

Elektrikal
Sabang
SatkerBadan Pengusahaan Kaw.

Perdagangan Bebas dan
Pelabuhan Bebas Sabang
Nama
KONTRAK
Tanggal Selesai Menurut
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
Jl. Sakti raya no. 1 Kemanggisan Jakarta Barat
PRJ-002/PP.4/SU/2014
28 April 2014
264.795.300
28 April 2014
12 Desember 2014
Jalan medan merdeka timur No. 16 Jakarta
69/7/KPA/PPK.5/PL.420/IV/2014
14 April 2014
119.526.000
14 April 2014
09 Nopember 2014
P.O. Box 509 Tangerang 15001 Telp. (021) 5982203, SP.102.06/JKS.ATR II/PPK-BM/IV/STPIFax. (021) 5982234
2014
17 April 2014
397.650.000
06 Mei 2014
01 Desember 2014
Jl. T. Panglima Polem, Sabang Indonesia Telp. (+62652)22144, Fax (+62-652) 22143
03/PPK-PS/KONT-CSL/2014
02 Juli 2014
1.471.780.000
02 Juli 2014
28 Desember 2014
1027/-1.796.32
09 September 2013
09 September 2013
15 September 2014
Alamat / Telepon
6
2014
2013
1
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan rumah

Susun Jatinegara Kaum Blok 1 & Blok 2
Supervisi Peningkatan Kualitas Perumahan Kumuh &

Permukiman Kumuh Berbasis Kawasan Wil. Pulau Jawa
(DK-SPV-KMH13-02)
Jasa Konsultansi Manajemen Konstruksi Penyediaan

Arsitektur, Sipil,Mekanikal, Dan
rumah Susun Wilayah III ( Jawa Timur, Bali, NTB & NTT)
Elektrikal
(MK13-03)
Pembangunan Fasilitas pendukung Perkampungan

budaya Betawi Di Zona C (Pelaksanaan Pengawasan)
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Kantor

DPRD Kota Medan
Dinas Perumahan Dan gedung

Jl. Taman Jati Baru No. 1 Pes.10339 - Jakarta 10150
Pemerintah daerah Pemprov. DKI
telp. 3803302
Jakarta

Elektrikal
Jakarta
Sipil/ Struktur
Pulau Jawa
Kemenpera RI Deputi idang

Perumahan Formal satuan Kerja
Penyediaan Perumahan
Jl. Raden Patah I No.1 Kebayoran baru Jakarta

Selatan
KU.08.08/SATKER-PK/DK-SPV-KMH1302/51
19 Agustus 2013
2.982.111.000
19 Agustus 2013
20 Nopember 2013
Jawa Timur, Bali,

NTB & NTT
Kemenpera RI Deputi idang

Perumahan Formal satuan Kerja
Penyediaan Perumahan

Selatan
KU.08.08/PK-RUSUNWIL3/SATKERPP/MK13-03/193
03 Juni 2013
2.839.000.000
03 Juni 2013
03 Nopember 2013
Sipil/ Struktur, Arsitektur,

Mekanikal, Elektrikal, &
Lingkungan
Jakarta
Dinas Pariwisata dan Kebudayaan

Provinsi DKI Jakarta
Jalan Kuningan Barat No. 2 Jakarta Selatan
40053/-076.34
04 September 2013
1.296.625.000
04 September 2013
15 Desember 2013
Sipil/ Struktur, Arsitektur,

Mekanikal, Elektrikal, Lansekap
dan Geoteknik
Medan
Dinas Perumahan Dan

pemukiman Kota Medan Kuasa
Pengguna Anggaran / Pengguna
barang / jasa
Jl. Jend. Besar A. H. Nasution No. 17 Pangkalan

Masyhur. Telp. 7863883 Medan
22.01/KPA-PPSPA/SPMK/IV/2013
22 April 2013
933.681.000
22 April 2013
20 Desember 2013
Jasa Konsultansi Pengawasaan Pembangunan gedung Arsitektur, Sipil,Mekanikal, Dan

kantor BPS Prov. DKI Jakarta
Elektrikal
Jakarta
Badan Pusat Statistik Provinsi DKI

Jakarta
Gedung BIPI Jl. Letjen Suprapto Kav. 3 Jakarta
31.530.084
01 April 2013
441.155.000
01 April 2013
26 November 2013
759.693.000
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama
Alamat / Telepon
6
2012
KONTRAK
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Parkir

dan ruang rapat Kementerian Dalam Negeri

Elektrikal
Jakarta
Kementerian Dalam Negeri
Jl. Medan Merdeka Utara No. & Jakarta
302/3878/BU/VIII/2012
02 Agustus 2012
200.530.000
02 Agustus 2012
31 Desember 2012
Supervisi Pembangunan Gedung Simulator Pesawat

Komersial di Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia

Elektrikal
Curug - Tangerang
Kementerian Perhubungan
Kampus Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia

(STPI) PO.BOX 509 Curug - Tangerang, Banten
15001
SP.501/JKS.GSP/SPK/V/STPI-2012
23 Mei 2012
434.808.000
23 Mei 2012
18 November 2012
Supervisi Pemeliharaan Rusunawa (SPMLRUSUN12-01)

Elektrikal
Kementerian Perumahan Rakyat

Selatan
KU>08.08/PK-P2P/SATKERP2P/SPMLRUSUN12-01/756
19 September 2012
418.291.000
19 September 2012
19 Desember 2012
Manajemen Konstruksi Lanjutan Pembangunan

Perkantoran Jalan A. Yani No.1 Kota Bekasi

Elektrikal
Bekasi
Pemerintah Kota Bekasi
Jl. Ir. Juanda No.100. Bekasi
602.1/02-PPPK/PPKPerenc/Disbangker/V/2012
25 Mei 2012
25 Mei 2012
31 November 2013

Rusunawa lokasi Gresik

Elektrikal
Gresik
Kementerian Pekerjaan Umum.

Dirjen Cipta Karya
Jl. Cipaku V No. 1 bayoran Baru. Jakarta Selatan
KU.08.08/PKPS-II/543/IX/2011
08 September 2011
356.202.000
08 September 2011
08 Mei 2012

Rusunawa lokasi Padang (sawah Lunto)

Elektrikal
Padang

Dirjen Cipta Karya
KU.08.08/PKPS-II/447/IX/2011
08 September 2011
362.241.000
08 September 2011
08 Mei 2012

Rusunawa lokasi Batam

Elektrikal
Batam

Dirjen Cipta Karya
KU.08.08/PKPS-II/450/IX/2011
08 September 2011
434.808.000
08 September 2011
08 Mei 2012
Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung

Laboratorium Radioisotop dan RAdiofarmaka
(perencanaan)

Elektrikal
Puspitek Tangerang
Badan Tenaga Nuklir Nasional
Kawasan Puspitek-Serpong-Tangerang 15314, Tlpn.

7563141
0940/PL 00 02/RRF.1.3/2012
04 April 2012
191.464.900
04 April 2012
04 Desember 2012
883.000.000
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Nama
Alamat / Telepon
6
2011
KONTRAK
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
31 Oktober 2011
03 Agustus 2012
Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Kantor

Bank Sumsel Babel Cabang Pembantu Muara Dua &
Cabang Pembantu Pendopo Lintang

Elektrikal
Sumsel
PT. Bank Pembangunan Daerah

Sumatera Selatan dan Bangka
Belitung
Jl. Kapten A. Rivai 21 Palembang 30129
317/HUM/2/SPP/2011
31 Oktober 2011
454.000.000
Supervisi Verifikasi Pendistribusian Isi Ulang LPG

Tertentu Secara Nasional Dalam Rangka Pembayaran
Subsidi Isi Ulang LPG Tertentu Kepada Badan Usaha
Pelaksana PSO
Umum
Indonesia
Direktorat Jenderal Minyak dan

Gas Bumi
Gedung Plaza Centris, Jl. HR. Rasuna Said Kav.B-5,

Jakarta 12910
02.KK/VER-BUP/PPK-LPG/2011
14 Oktober 2011
19.638.419.000
07 Desember 2011
07 Desember 2011
Lanjutan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan

Rusun Waduk Pluit ( Muara Baru) Tahap II
Sipil, Arsitektur,
Jakarta
Dinas Perumahan dan Gedung

Pemda Provinsi DKI Jakarta
Jl. Taman Jatibaru No.1 Jakarta Pusat
Kontrak Nomor: 238/-1.796.32 dan

Adendum Nomor: 243/-1.792.32
10 Agustus 2011
633.133.000
19 Desember 2011
20 Desember 2011
Jasa Konsultansi Pengawasan Kantor Walikota Bekasi

Elektrikal
Bekasi
Pemkot Bekasi
Jalan Ir. H. Juanda. No. 100 . Bekasi
602.1/03-PPKPeranc/Distawasbang/VI/2011
09 Juni 2011
1.286.000.000
01 Desember 2011
01 Desember 2011
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembagunan Gedung

Kantor Badan Penelitian dan Pengembangan Kelautan
dan Perikanan II

Elektrikal
JAKARTA
Kementerian Kelautan dan

Perikanan, badan Penelitian dan
Pengembangan Kelautan dan
Perikanan
Komplek Bina Samudera, Jalan Pasir Putih I Ancol

Timur Jakarta
SP.03/BALITBANG
KP.0.4/PPK/PL.420/IX/2011
09 Sept 2011
300.691.250
30 Desember 2011
31 Desember 2011
Jasa Konsultansi Manajemen Kabupaten (KMK-20)
Kajian Study
Sulawesi Utara
Kementerian Pekerjaan Umum
Jl. Tikala Ares No.80 Manado
HK.02.03/CK-BANGKIM/PPIP/02
11 Mei 2011
914.680.000
11 Desember 2011
11 Desember 2011
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung

Sekolah Dasar, Yayasan, dan Masjid Al Iklas

Elektrikal
Jakarta
yayasan Al Ikhlas
Jl. Cipete III. Jakarta
4005.A/Wahana-Al-Ikhlas/SPK/2011
10 Januari 2011
1.995.700.000
16 Desember 2011
16 Desember 2011

Rutan Depok (ABT)

Elektrikal
Depok
Kementerian Hukum dan Ham
Jl. HR. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan Jakarta

Selatan
SEK.4.PL.02.01-184
08 Agustus 2011
514.680.000
15 Desember 2011
15 Desember 2011
Pengawasan Pembangunan Kantor Wilayah Dirjen Pajak

Sumatera Utara I dan Kantor Pengelolaan Pajak di
Medan

Elektrikal
Medan
Kantor Wilayah Dirjen Pajak

Sumatera Utara I
Jl. P. Diponegoro No. 30 A Medan
SP-03/WPJ.01/KEG/2011
31 Mei 2011
648.054.000
31 Mei 2011
31 Oktober 2011
Konsultan Manajemen Konstruksi Pembangunan

Lanjutan Sentra Pelayanan Rehabilitasi Cidera Olahraga
Nasional

Elektrikal
Jakarta
Kementerian Pemuda Dan

Olahraga
Jl. Gerbang Pemuda No.3,Senayan - Jakarta 10270
111.84/SPK/PPK/VI/2010
14 Juni 2010
645.000.000
31 Desember 2009
31 Desember 2010
Manajemen Konstruksi Gelanggang Remaja Johar Baru Jakarta Pusat

Elektrikal
Jakarta
Dinas Olah Raga DKI Jakarta
Pondok Gede Jakarta Timur
03/SPP-DIR/2010
22 Januari 2001
970.500.000
22 April 2001
22 April 2001
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Rumah

Susun Waduk Pluit Jakarta Utara ( 4 Blok )Tahap I

Elektrikal
Jakarta
Pemerintah Provinsi Daerah

Khusus Ibukota Jakarta, Dinas
Perumahan dan Gedung
Pemerintah Daerah
572/-1.796.32 15 Oktober 2010
15 Oktober 2010
451.717.500
13 Desember 2009
13 Desember 2010
Jasa Konsultan Supervisi / Pengawasan Pembangunan

Renovasi Gedung Kantor Kahar Duta Sarana

Elektrikal
Jakarta
PT. Kahar Duta Sarana
Jl. Poncol, Kel.Susukan, Kec. Ciracas
001/WAS/KDS/XI/2010
01 Nopember 2010
110.000.000
01 September 2010
01 September 2011
2010
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Sipil, Arsitektur & ME
Jl. Otista No.64C

Jakarta Timur
Badan Pusat Statistik
BADIKLAT ESDM
Manajemen Konstruksi Pembangunan Auditorium dan

Ruang Kelas STIS Badan Pusat Statistik Tahap II
Pengawasan (Manajemen Konstruksi) Gedung Dan

Bangunan Untuk Pusat Diklat Migas Dan Akademi MigasSTEM

Elektrikal
Cepu
Manajemen Konstruksi Pembangunan Lanjutan Sentra

Pelayanan Rehabilitasi Cidera Olahraga Nasional

Elektrikal
Jakarta
Manajemen Konstruksi (MK) Pembangunan Rumah

Susun Sederhana Sewa (Rusunawa) Lokasi Aceh

Elektrikal
Banda Aceh
Manajemen Konstruksi Ged Kantor & Pusat Kebugaran

Pondok Indah (3 Basement + 5 lt (bentang balok 19 m
/balok & lantai prestres)

Elektrikal
Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Sekolah

Menengah Atas Pelita Harapan International Lippo
Karawaci
Nama
KONTRAK
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
Jl. Dr. Sutomo No. 6-8
20.02.03/K/PSPAN/09
20 Februari 2009
450.505.000
20 Oktober 2009
20 Oktober 2009
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 49 Jakarta
No. 37/91.04/P2K-BDL/2009
03 Juli 2009
505.450.000
30 Desember 2009
30 Desember 2009
No. 170.67/SPK/PPK/IX/2009
01 September 2009
966.515.000
30 Juni 2010
30 Juni 2010
08 Oktober 2008
365.552.000
08 Mei 2009
08 Mei 2009
840.225.000
16 Januari 2010
16 Januari 2010
Alamat / Telepon
6
TAHUN 2009
Kementerian Negara Pemuda Dan

Jl. Gerbang Pemuda No.3,Senayan - Jakarta 10270
Olahraga
Kontrak Induk No.

KU.08.08/Lakbangkim/476/XI/2008
Pengembangan Permukiman
Ditjen. Cipta Karya - DPU
Jl. Penjernihan I No. 19 A Pejompongan - Jakarta

Pusat
Jl. Iskandar Muda

Pondok Indah
Jakarta Selatan
Tjahyadi Kurnia
Pondok Indah. Jakarta
023/JTK-SPK/7/2009
16 Juli 2009
Tangerang
Yayasan Pendidikan Pelita

Harapan
Tangerang
PH.153.10/PIMPRO-PH/PL/III/2009
10 Maret 2009
1.661.300.000
10 Desember 2009
10 Desember 2009
Jl. Raden Patah I No. 1 Kebayoran Baru - Jakarta

Selatan
No. KU.08.08/PK-PP/P2P/PP08-19/592
09 Desember 2008
2.836.654.000
09 Juni 2009
09 Juni 2009
Pontianak,
Banjarmasin,
Samarinda,
Satuan Kerja Penyediaan
Gorontalo, Palu, Perumahan Pusat Pengembangan
Makassar, Mataram,
Perumahan MENPERA
Kupang, Manokwari
dan Jayapura
Kontrak Anak I No.

KU.08.08/Lakbangkim/486/XI/2008
Supervisi Pembangunan Rumah Susun Luar Pulau Jawa

dan Sumatera 12 TB

Elektrikal
Pengawasan Pembangunan kolam Renang Kabupaten

Kotabaru (Multi Year)

Elektrikal
Kabupaten Kota
Baru
Pemerintah Kabupaten Kotabaru

Dinas Pekerjaan Umum
Jl. Sisingamangaraja No. 19
602.1/06/PA-KA.KR/CK/DPU/2009
22 Oktober 2009
498.000.000
20 Maret 2010
20 Maret 2010
Pengawasan Pembangunan Tahap II ( Partisi Interior )

Gedung Mina Bahari III

Elektrikal
Jakarta
Departemen Kelautan Dan

Perikanan
Gedung Mina Bahari I Jl. Medan Merdeka Timur No.

16 Jakarta Pusat
No. B.
148.1/PPK.3/SJ.5/PL.420/VIII/2009
06 Agustus 2009
618.970.000
06 Nopember 2009
06 Nopember 2009
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
KONTRAK
Nama
Alamat / Telepon
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
14 Februari 2008
14 Desember 2008
17 Maret 2008
17 Nopember 2009
TAHUN 2008
1
Pengawasan Pembangunan Gedung SMP dan SMK

Bunga Bangsa Tegal
Sipil, Arsitektu & ME
Tegal
Yayasan Pendidikan Bunga

Bangsa
Jl. Cempaka 31
Kontrak No. 12.08.06/SPMK/PSPAN/08
14 Februari 2008
Pengawasan Kompleks, Rumah Sakit dan Kampus

Yayasan Yarsi Jl. Kolonel Suprapto, Cempaka Putih
Jakarta Pusat
JL. Kolonel
Suprapto Cempaka
Putih, Jakarta
Yayasan Yarsi
JL. Kolonel Suprapto Cempaka Putih, Jakarta
012-/YYS-YARSI/SPK/2005
17 Maret 2008
Jasa Konsultansi MK Pengawasan Pekerjaan Renovasi

Gedung Kantor Pusat PT. Jamsostek ( Persero )

Elektrikal
Jakarta
PT. Jamsostek
Jl. Gatot Subroto No.79, Jakarta Selatan 12930
SPK/140/112008
10 Juli 2008
701.225.000
10 Desember 2008
19 Desember 2008
Pengawasan Pembangunan Gedung SD/SLTP Islam Al Azhar diSentra Primer Baru Timur
Jakarta
yayasan Pesantren Islam Al-Azhar Jl. Sisingamangaraja, Kebayoran Baru Jakarta Selatan
Kontrak No.
066A/VIII/C/YPIA/BP/1429.2008
20 Agustus 2008
920.300.000
20 Agustus 2008
20 Februari 2009
Manajemen Konstruksi Pembangunan Auditorium dan

Ruang Kelas STIS Badan Pusat Statistik
Jl. Otista No.64C

Jakarta Timur
Badan Pusat Statistik APBN 2008
No. 12.08.06/SPMK/PSPAN/08
12 Agustus 2008
940.251.000
12 Agustus 2008
16 Desember 2008
Jl. Dr. Sutomo No. 6-8
767.291.000
5.727.440.000
TAHUN 2007
Manajemen Konstruksi (MK) Pembangunan Rumah

Susun Sederhana Sewa (Rusunawa) Lokasi Pekalongan
(Krapyak)
Pekalongan Jawa
Tengah
Pengembangan Permukiman
Ditjen. Cipta Karya-DPU APBN
2007
Jl. Penjernihan I No. 19 A Pejompongan - Jakarta

Pusat
No. KU.08.08/Lakbangkim/485/IX/2007
20 Oktober 2007
321.200.000
20 Mei 2008
20 Mei 2008
Pengawasan Fisik Pembangunan Rumah Susun Cakung

Barat Blok 1 & 2
Cakung Jakarta

2049/-076.342
15 Oktober 2007
314.345.000
15 Oktober 2007
15 Desember 2007
Pengawasan Pembangunan dan Peningkatan Jembatan

Arteri Kolektor (Jembatan Jl. Panjang (Route D3)
Sipil Transportasi
Jakarta Barat
DPU DKI Jakarta
Jl. Taman Jati baru Jakarta
2219/1.712.35
06 Juli 2004
381.545.000
12 Desember 2004
12 Desember 2004
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
KONTRAK
Nama
Alamat / Telepon
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
14/ -076.542
15 September 2006
350.000.000
15 September 2006
15 Desember 2006
TAHUN 2006
1
Pengawasan Pembangunan Rusun Marunda Cluster

Blok B Cluster 5 Jakarta Utara

Marunda Jakarta
Manajemen Konstruksi Pembangunan Ruko 3 lt Jl.

Meruya Raya Jakarta Barat
Meruya Jakarta
Utara
Tirtajaya Suryadi
Meruya Jakarta Utara
05/TS/SPK/I/2005
21 Januari 2005
250.000.000
21 Januari 2005
21 Maret 2005
Manajemen Konstruksi Gedung Convention Center 1

Basmt 2 lt Jl. Pajajaran No. 1 Bogor Jawa Barat
Bogor
PT. Tata Kurnia Cemerlang
Bogor
SPK-092/2005-263/III/OB-AS/BGN
15 Maret 2005
490.000.000
15 Maret 2005
15 Juni 2005
Manajemen Konstruksi Pemb. Kantor dan Gudang

Produksi Pabrik 2 lt. Kawasan Industri Cibitung Bekasi
Jawa Barat
Cibitung, Jawa
Barat
PT. Gramedia
Cibitung, Jawa Barat
007/GRM/KTR/VIII/04
01 Agustus 2004
383.500.000
01 Agustus 2004
01 Nopember 2004
Supervisi Pemb. Gedung dan Pabrik 2 lt. (60 x 96)m2

Kawasan Berikat Nusantara (Persero) Marunda Jakarta
Utara
Marunda Jakarta
Utara
PT. Persero KBN
Marunda Jakarta Utara
14/SKD-PL/DIRUT/III/2004
30 Maret 2004
504.000.000
30 Mei 2004
31 Mei 2004
Manajemen Konstruksi Pembangunan Komplek

Perkantoran dan Apartemen Teluk Intan ( Tower 1 dan 2
)
Teluk Gong, Jakarta

Utara
PT. Trika Bumi Pertiwi
Jl. Moa Ujung, Teluk Gong Jakarta Utara
010/ATI-15/III/2004
15 Maret 2004
2.790.480.000
15 Maret 2004
15 Maret 2005
Pengawasan dan Perencanaan Bangunan Rumah

Tinggal 3 Lt Jl. Meruya Utara Blok J7 No. 1 Jakarta Barat
Meruya Jakarta
Utara
Tirtajaya Suryadi
Meruya Jakarta Utara
01/TS/SPK/X/2004
16 Oktober 2004
225.000.000
16 Oktober 2004
16 Desember 2004
Pengawasan Pembangunan dan Peningkatan Jembatan

Arteri Kolektor ( Jembatan Jl. Panjang ( Route D3 )
Sipil
Jakarta Barat
DPU DKI Jakarta
Jl. Taman Jati baru Jakarta
2219/1.712.35
12 Agustus 2004
261.545.000
12 Agustus 2004
12 Desember 2004
TAHUN 2005
TAHUN 2004
NO.
Bidang/Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
KONTRAK
Nama
Alamat / Telepon
Nomor
Tanggal
Nilai
( Rp. )
SPMK
BA. Serah Terima
10
11
TAHUN 2003
1
Pengawasan Renovasi Gedung Parkir Kendaraan PT.

Carrefour Indonesia
Jakarta
PT. Carrefour
Jakarta
24/SPK-CI/VII/03
26 Juli 2003
492.647.900
26 Oktober 2003
26 Oktober 2004
Supervisi Gudang dan Pabrik 2 lt. Kawasan Industri

Cibitung Bekasi Jawa Barat
Cibitung Jawa Barat
PT. Graha Kerindo Utama
Cibitung Jawa Barat
001/GRM/KTR/IV/04
19 April 2004
315.000.000
19 Juli 2004
19 Juli 2004
12/SPK/CIJ-DIR/IX/2002
09 September 2002
235.309.200
09 September 2002
09 Januari 2003
TAHUN 2002
1
Pengawasan Bangunan Perluasan Bangunan PT.

Cadbury Indonesia Jakarta
Jakarta
PT. Cadbury
Jakarta
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok-J No. 1

Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur Pondok Kelapa, Jakarta Timur 13450
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN USAHANYA
DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat
Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tidak dalam

Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut, Tidak Sedang Dihentikan
Usahanya dan Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana.
Surat Pernyataan disampaikan untuk memenuhi persyaratan mengikuti Jasa
Konsultasi Pengawasan Rehabilitasi Total Gedung SDN Kapuk 06/07
Tahun Anggaran 2015, sampai selesai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK PERUSAHAAN / BADAN USAHA
DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama

Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Dalam
Jabatan
Selaku
Direktur
Utama
Dalam
Perusahaan
PT.
WAHANACIPTA BANGUNWISMA dengan alamat Rukan Taman Pondok

Kelapa Blok-J No. 1 Jl. Raya Pondok Kelapa Jakarta Timur, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tersebut diatas tidak masuk
dalam Daftar Hitam yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
manapun.
Dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
hukum pidana maupun perdata sesuai hukum yang berlaku.
Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN PADA SUB BIDANG
PEKERJAAN YANG SESUAI

Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok - J No. 1
atas nama
Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Menyatakan
dengan
sebenarnya
bahwa
perusahaan
kami
memiliki
kemampuan pada subbidang pekerjaan yang sesuai untuk mengikuti proses

pekerjaan Jasa Konsultasi Pengawasan Rehabilitasi Total Gedung SDN
Kapuk 06/07 Tahun Anggaran 2015 sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT KETERANGAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS DAN PERALATAN
SERTA PERSONIL YANG DIPERLUKAN
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Menyatakan
dengan
sebenarnya
bahwa
perusahaan
kami
memiliki
kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang

diperlukan untuk mengikuti proses pekerjaan Jasa Konsultasi Pengawasan
Rehabilitasi Total Gedung SDN Kapuk 06/07 Tahun Anggaran 2015
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

(BI/BHMN/BUMN/BUMD/POLRI/TNI)
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Dalam
Jabatan
Selaku
Direktur
Utama
Dalam
Perusahaan
PT.

dengan sesungguhnya bahwa saya bukan seorang anggota Pegawai Negeri
Sipil (BI/BHMN/BUMN/BUMD) maupun bukan anggota POLRI/TNI manapun.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak
benar.
Demikian pernyataan ini kami buat denghan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
.

Ir. Widharko
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT

PANITIA / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN / KUASA
PENGGUNA ANGGARAN
Nama
Ir. Widharko
Jabatan
Direktur Utama
Bertindak untuk dan
atas nama
Alamat

Telepon / Fax
(021) 86906141 / 86906148
Email
Dalam
Jabatan
Selaku
Direktur
Utama
Dalam
Perusahaan
PT.

dengan sesungguhnya bahwa saya Tidak Akan Menuntut Panitia/ Pejabat
Pembuat Komitmen/ Kuasa Pengguna Anggaran, apabila alokasi anggaran
(DIPA) dan persetujuan multiyears untuk pembiayaan tersebut tidak disetujui
oleh instansi berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
.

Ir. Widharko
Direktur Utama
DATA
DATA
DOKUMEN
DOKUMEN KUALIFIKASI
KUALIFIKASI
JAYA RAYA
BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI MSIONAL
NOMOR : { -603026-31 72-3-00949
Berdasarkan Peraturan P@rncrintah No. 28 Tahun 2000 Tentang

Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi Pasal 14, Provinsi DKI Jakarta
Memberikan:
lzin Usaha Jasa Konstruksi Kegiatan Usaha Jasa Pengawasan

Konstru ksi (Konsultan)
NAMA
PCTuSAhAAN
Perusahaan
Nomor
RT/RW
Kelurahan / Kecamatan
Kota Admin / Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon I Fax
Nama Penanggung Jawab
Alamat
Jalan,
WAHANACIPTA BANGUNWISMA' PT
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Taman Pondok Kelapa Blok J No.

Raya Pondok Kelapa
0011002
Pondok Kelapa/Duren Sawit
Jakarta Timur
DKI Jakarta
13450
021-8690il411421-86906148
lr. Widharko
Perusahaan
:
:
:
:
Rp 6,1 30,1 55,000.00

Kekayaan Bersih (KB)
N.P.W.P.
01.668 .337.7-008.000
Sebagaimana tertera pada bagian belakang IUJK ini
Daftar Klasifikasi Bidang
11-Mei-2018
Berlaku sampai dengan
lzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) ini berlaku untuk melakukan KEGIATAN USAHA JASA
PENGAWAS KONSTRUKSI (KONSULTAN) di seluruh wilayah Republik lndonesia
Dikeluarkan di Jakarta
Pada Tanggal 18 Juni 2015
a.n GUBERNUR PROMNSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

LA BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
INSI DAERAH KHUSL'S IBUKOTA JAKARTA
\i
./
NOOR SYAMSU HIDAYAT
NtP. 1 957 111 81 9841 01 001
DAF IAI-( KLASIFIKASI HIUANG / $Ub tsIUAN(, UAN LAYANAN/5UI' LAYAI\AN
-)
USAHA JASA PENGAWASAN KONSTRUKSI (KONSULTAN)
PT/CV/FalPD/Kop WAHANACIPTA BANGUNWSMA, PT
: 1-603026-31 72-3-00949
NOMOR IUJK
Pengawasan
Rekayasa
ubklasifikas
Subkualifikasi
i
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung
REzO1
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil
RE2O2
M1
RE2O3
M1
Kode
Subklasifikasi
Klasif ikasi Bidang Usaha
NO
Transportasi
- Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik Sipil Air
Telah dilakukan registrasi ulang

Engineering Consultants
Rukan Taman Pondok Kelapa Blok J No. 1, Jl. Raya Pondok Kelapa
Duren sawit - Jakarta Timur
Telp. 86906141 86906148 Fax. 86906148

Dokumen PQ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen PQ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JASA KONSULTASI PENGAWASAN

REHABILITASI TOTAL GEDUNG SDN KAPUK 06/07

PT. WAHANACIPTA BANGUNWISMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk dan Atas nama

PT. Wahanacipta Bangunwisma

Dalam rangka Jasa Konsultasi Pengawasan Rehabilitasi Total Gedung

Jakarta, 2 Agustus 2015

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

: Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

: PT. Wahanacipta Bangunwisma

Rukan Taman Pondok Kelapa Blok. J No. 1

B.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Akta Perubahan Terakhir

PT. Wahanacipta Bangunwisma

C.Pengurus Badan Usaha

Ir. Agastija Widjangwitjaksa

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Masa Berlaku Ijin Usaha

: s.d. tanggal 21 Mei 2020

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: Kantor Pelayanan Terpadu satu Pintu

Masa Berlaku Ijin Usaha

: s.d. tanggal 19 Oktober 2019

Instansi Pemberi Ijin Usaha

: Pemerintah Propinsi DKI Jakarta

E. Serifikat Badan Usaha

Daftar Klasifikasi dan kualifikasi

Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

Klasifikasi Sub bidang

Jasa Konsultansi Perencanaan Arsitektur

Klasifikasi Sub bidang

Teknik sipil dan Transportasi

Jasa Konsultansi Lainnya

Klasifikasi Sub bidang

Jasa Konsultansi Lainnya

Klasifikasi Sub bidang

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : - PPh Badan No. 008-01-00013256

G. Data Tenaga Ahli Badan Usaha

Jabatan Dalam Proyek

Madiun,19 Juli 1962

S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas

S-2 Teknik Sipil Univ. Indonesia

Ir. Mohammad Badri. MT

Tenaga Ahli Utama Arsitektur

Ijazah No. 126/PT 40/ 8 /S1/1989

Karang Indah, 16 Jan 1953

Tenaga Ahli Utama Sipil/

Ahli Sipil/ Struktur

Ijazah S1 No. -002/UN. Dia

Ir. Bambang Sutejo

medan, 12 april 1962

S-1 Teknik Sipil Univ. Sumatera Utara

Tenaga Ahli Utama Sipil dan

Ahli Sipil/ Struktur

Ir. Agus Feryanto

Kediri, 08 Februari 1964

S-1 Teknik Arsitektur Univ. Sebelas