SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAHMI YULIZAR

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. OPTIMIS DESIGN
Alamat : Jl. SMA Unggul Lr. Meuriam Dsn Cot Nibong Gp.
Lapang Kec. Johan Pahlawan
Telepon/Fax : 081360161463
Email : optimis.dsg@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat akte pendirian perusahaan dihadapan notaris Tueswandi Second Putra,SH
Nomor 02 tanggal 07 Juli 2011.
2. Badan Usaha dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
3. Badan usaha berikut pengurusnya tidak masuk dalam daftar hitam;
4. Saya dan yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
5. Saya dan pengurus badan usaha lainnya bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau Pimpinan dan Pengurus badan
usaha sebagai pengawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
6. Saya dan pengurus badan usaha lainnya tidak sedang dan tidak akan terlibat
pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun
tidak langsung dalm proses pengadaan ini;
7. Tidak akan mengajukan dan tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun apabila
paket yang dilelang ternyata batal, karena sehubungan tidak tersedianya dan
berkuranya alokasi dana atau karena sesuatu dan lain hal;
8. Bahwasanya Dokumen Penawaran dan data Kualifikasi yang saya sampaikan
adalah benar, jika dikemudian hari ditemui bahwa dan/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Meulaboh, 30 September 2022

CV. OPTIMIS DESIGN

Materai
Rp. 10.000

FAHMI YULIZAR
Direktur