SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor :503/ 02 /Kel.PCU/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pondok Cabe Udik Kecamatan Pamulang Kota
Tangerang Selatan menerangkan bahwa :

Nama : EKO PURWANTO

Tempat/Tgl.Lahir : Yogyakarta, 26-07-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3174072607760003
Alamat : JL. SDN V RT.011/006
Kelurahan Cipete Utara Kecamatan Kebayoran Baru
Kota Jakarta Selatan

Berdasarkan Berita Acara Hasil Peninjauan Lapangan Nomor : 02 Tanggal , 12 Januari

2016 benar nama tersebut di atas saat ini mempunyai Usaha yang berdomisili di wilayah
Kelurahan Pondok Cabe Udik Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan, dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ‘’ PT.TRICIPTA DESAIN KREASI ”

Penanggung Jawab/
Pimpinan : EKO PURWANTO
Jenis/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Alamat Usaha : lL.RUKO C1–No.1 Citi Market pondok Cabe Udik RT.003/005
Kelurahan Pondok Cabe Udik
Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan
Jumlah Karyawan : 3 Orang
Akte Pendiriaan Perusahaan : Notaris : ZURAIDA NASUTION,SH
Nomor : 10 , Tanggal 16 Desember 2015
Status Bangunan : Sewa Kontrak/Milik Sendiri IMB Nomor: :---

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat untuk dilanjutkan dengan proses
pembuatan izin operasional sesuai dengan jenis usaha yang dilakukan dan berlaku sampai
dengan tanggal : 12 Januari 2017

Pondok Cabe Udik 12 Januari 2016

LURAH PONDOK CABE UDIK
 SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor :503/ 19 /Kel.PCU/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pondok Cabe Udik Kecamatan Pamulang Kota
Tangerang Selatan menerangkan bahwa :

Nama : JAMHUDI
Tempat/Tgl.Lahir : Tangerang, 01-08-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3276030108800011
Alamat : JL. Pahlawan No.86 RT.001/001
Kelurahan Cinangka Kecamatan Sawangan
Kota Depok

Berdasarkan Berita Acara Hasil Peninjauan Lapangan Nomor :19 Tanggal , 07 Januari
2016 benar nama tersebut di atas saat ini mempunyai Usaha yang berdomisili di wilayah
Kelurahan Pondok Cabe Udik Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan, dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama Perusahaan : ‘’ PP PESONA PLASTIK ”

Penanggung Jawab/
Pimpinan : JAMHUDI
Jenis/Klasifikasi : Perdagangan Umum dan Jasa
Alamat Usaha : JL. Pala Raya No.4 RT.002/001
Kelurahan Pondok Cabe Udik
Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan
Jumlah Karyawan : 04 Orang
Akte Pendiriaan Perusahaan : Notaris :
Nomor : , Tanggal
Status Bangunan : Sewa Kontrak/Milik Sendiri IMB Nomor: :---

Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat untuk dilanjutkan dengan proses
pembuatan izin operasional sesuai dengan jenis usaha yang dilakukan dan berlaku sampai
dengan tanggal : 07 Januari 2017

Pondok Cabe Udik 11 Januari 2016

LURAH PONDOK CABE UDIK