PT.

MUHSANS PUTRA ARBA MANDIRI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Fahrul Rozi

Alamat : Jalan .Malontara RT.001/RW.004 Kel.Penggawu Kec.Tatanga

Jabatan : Admin.PT.Muhsans Putra Arba Mandiri

Nomor Handphone :0853 4219 8609

Mewakili Perusahaan Menyatakan Bahwa ;

1. Belajar dari kejadian sebelumnya,saat ini perusahaan telah memahami prosedur dan
mekanisme klaim JKK Program BPJS Ketanagakerjaan sesuai dengan peraturan pemerintah
Nomor 44 tahun 2015 .
2. Perusahaan akan tertib dalam hal pengajuan laporan kecelakaan kerja atau penyakit akibat
kerja yang menimpa pekerja kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka waktu paling lama 2
x 24 jam sejak terjadi kecelakaan kerja atau sejak diagnosis penyakit akibat kerja dengan
menggunakan formulir 3 KK1 atau 3 PAK 1
3. Apabila perusahaan mengalami kesulitan dalam penyampaian laporan maka perusahaan
terlebih dahulu dapat melaporkan secara lisan,pertelepn, faksimili, surat elektronik ( email ) atau
alat komunikasi lainnya ke BPJS Ketenagakerjaan setempat.
4. Jika dikemudian hari terjadi kecelakaan kerja tetapi perusahaan tidak memenuhi prosedur dan
mekanisme terkait laporan kecelakaan kerja dimaksud maka perusahaan bersedia untuk tidak
diterima sebagai Kasus Kecelakaan kerja .

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Donggala, 09 November 2021

An.Pimpinan PT.Muhsans Putra Arba Mandiri.

Fahrul Rozi
 Surat keterangan Kronologis kejadian Kecelakaan

Pada hari kamis tanggal 22 Bulan Juli tahun 2021 Saudara.Fadli Berangkat ke depot Mini LPG

PT.Patra Treding Donggala mengisi gas Ke LPG Ke mobil skitank tujuan PT.Muhsans Putra

Arba Mandiri Tiba di PT.Muhsans Putra Arba Mandiri Pada Pukul 18;00 wita dan pada waktu

itu kami punya tangki masih full jadi fadli menunggu dulu di SPPBE.dan pada pukul 20:00 wita

mobil skitank fadli baru bisa di bongkar dan Setalah itu pada pukul 23:15 wita Fadli pulang dari

PT.Muhsans Putra Arba Mandiri di perjalanan mengalami insiden kecelakaan motor dan sempat

di larikan di RS.Umum Anutapura Namun tidak bisa tertolong dan meninggal dunia.

Demikian Surat Keterangan Kronologis kejadian Kecelakaan ini dibuat dan penuh rasa

tanggung jawab

Donggala, 09 November 2021

An.Pimpinan PT.Muhsans Putra Arba Mandiri.

Fahrul Rozi
SURAT PERINTAH KERJA LPG BULK
No.SPA:G577-5600461199-07-2021-77

Harap Saudara laksanakan pengangkutan LPG Bulk sebagai Berikut :

Tanggal Pengambilan LPG Bulk : 22-7-2021

Waktu Rencana Pengambilan : 08:00 :
Pengangkut : SPPBE PT.Muhsans Putra Arba Mandiri
Alamat : 09 JL.SIS Al Jufri,Palu
Quantity : 13 MT
Supply Point : (G703) Depot Mini LPG Sulawesi Tenggah
SPPBE Tujuan : PT.Muhsans Putra Arba Mandiri
Nomor Mobil : DN 8976 CU
Status : Di setujui

Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dan di laksanakan penuh rasa tanggung jawab

An.Pimpinan PT.Muhsans Putra Arba Mandiri.

Fahrul Rozi
 SURAT KETERANGAN SAKSI

Saya yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fahrul Rozi

Tempat/tanggal lahir : Donggala, 9 Desember 1989
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Malontara No.01 Kel Penggawu Kec.Tatanga
Telpon : 0853 4219 8609

Saya yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohammad Darfin
Tempat/tanggal Lahir : Palu ,02 Juni 1988
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Anoa 1 No.64 A Kel Tatura Utara Kec.Palu Selatan
Telpon : 0822 9851 8841
Dengan ini menyatakan sebenarnya :
Nama :Fadli
Tempat /tanggal lahir :Maleni,13 Desember 1977
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kabonga Besar .Kel.Kabonga Besar Kec.Banawa

Benar bahwa fadli mengalami kecelakaan Motor pulang dari kerja di PT.Muhsans Putra Arba
Mandiri.

Demikian surat keterangan saksi ini saya buat dengan sebenarnya dan diucapkan terima kasih.

Donggala, 9 November 2021

SAKSI I SAKSI II

Fahrul Rozi Darfin