CV.

Palembang Boga Utama

Jalan Diponegoro No. 5 RT. 027 RW. 001
Kelurahan Talang Semut Kecamatan Bukit Kecil
Palembang 30135 Sumatera Selatan
Phone : (62-711) 3035999 (hunting) Fax : (62-711) 5735522

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Juard Effendi

Tempat, Tanggal Lahir : UJ Pandang, 27-07-1954
Nomor KTP/Identitas : 3175062706490004
Alamat Pemohon : Taman Modern Blok C-4/2 RT. 011/ RW. 006
Kel. Ujung Menteng Kec. Cakung Jakarta Timur
Jenis Permohonan Izin : Izin Pengedaran dan Penjualan Minuman
Beralkohol Pada Tempat Tempat Tertentu
Nama Tempat Usaha/Praktek : R&B GRILL
Alamat Tempat Usaha/Praktek : Jl. Diponegoro No. 5 RT 027 RW 001 Kel. Talang
Semut Kec. Bukit Kecil - Kota Palembang

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya unggah dalam
permohonan perizinan dan atau non perizinan melalui portal resmi
https://mpp.palembang.go.id adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan
dokumen yang tidak benar, maka saya menerima Keputusan Walikota Palembang
melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Palembang membatalkan permohonan dan atau surat keputusan Perizinan dan atau
Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Palembang. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, 3 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Juard Effendi
Direktur

Catatan : Bagi Usaha Berbentuk Badan Hukum Menggunakan Kops Perusahaan