SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

SERTIFIKAT DEPOSITO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. I Gusti Putu Suwariga, MM

Almt & Tgl Lahir : Lipah Petang, 31 Desember 1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br Surakarma, Desa Kintamani, Kecamatan Kintamani, Kab Bangli
Pekerjaan : Kabid Pelayanan RS. Bangli Medika Canti

Bersama dengan surat ini menyatakan bahwa telah kehilangan Sertifikat Deposito Koperasi
Nandini Arta Mesari No 101/DP/KOPNAM/XI/2018 dengan nominal Rp. 400.000.000,-
( Empat Ratus Juta Rupiah)
Dengan hilangnya sertifikat deposito tersebut pihak Koperasi Nandini mengganti dengan
Sertifikat Deposito Duplikat dengan Nomor 101/DP/KOPNAM/XI/2018 dan apabila dikemudian
hari sertifikat asli yang hilang tersebut di temukan maka tidak bisa dipakai sebagai sertifikat
yang sah (tidak berlaku)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Bangli, 16 Mei 2019

Koperasi Nandini Arta Mesari                                      Yang Menyatakan
Ketua

 
Sang Ayu Nyoman Sariasih                              dr. I Gusti Putu Swariga, MM
 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
SERTIFIKAT DEPOSITO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. I Gusti Ngurah Made Wedagama,Sp.OG (K)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal Lahir : Tabanan, 31 Desember 1963
Pekerjaan : Dokter Spesialis RS. BMC
Alamat : Jl. Pandu No. 18 Denpasar

Bersama dengan surat ini menyatakan bahwa telah kehilangan Sertifikat Deposito Koperasi
Nandini Arta Mesari No 030/DP/KOPNAM/III/2017 dengan nominal Rp. 60.000.000,- ( Enam
Puluh Juta Rupiah)
Dengan hilangnya sertifikat deposito tersebut pihak Koperasi Nandini mengganti dengan
Sertifikat Deposito Duplikat dengan Nomor 030/DP/KOPNAM/III/2017 dan apabila dikemudian
hari sertifikat asli yang hilang tersebut di temukan maka tidak bisa dipakai sebagai sertifikat
yang sah (tidak berlaku)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Bangli, 16 Mei 2019

Koperasi Nandini Arta Mesari                                      Yang Menyatakan
Ketua

 
Sang Ayu Nyoman Sariasih                              dr. I Gusti Ngurah Made Wedagama,Sp.OG (K)
 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
SERTIFIKAT DEPOSITO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Sang Ketut Susila Hartawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal Lahir : Songlandak, 27 Pebruari 1984
Pekerjaan : Komisaris Utama RS. BMC
Alamat : Br Songlandak Desa Pengiangan Susut Bangli

Bersama dengan surat ini menyatakan bahwa telah kehilangan Sertifikat Deposito Koperasi
Nandini Arta Mesari No 016/DP/KOPNAM/XII/2016 dengan nominal Rp. 100.000.000,-
( Seratus Juta Rupiah)
Dengan hilangnya sertifikat deposito tersebut pihak Koperasi Nandini mengganti dengan
Sertifikat Deposito Duplikat dengan Nomor 016/DP/KOPNAM/XII/2016 dan apabila
dikemudian hari sertifikat asli yang hilang tersebut di temukan maka tidak bisa dipakai sebagai
sertifikat yang sah (tidak berlaku)
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Bangli, 16 Mei 2019

Koperasi Nandini Arta Mesari                                      Yang Menyatakan
Ketua

 
Sang Ayu Nyoman Sariasih                              Sang Ketut Susila Hartawan