SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sanjaya S0ebagio

Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin 23 Maret 1992
Pendidikan : Profesi Dokter
Alamat : Jl.Panunjung Tarung RT:007, Kab Pulang Pisau, Kalimantan Tengah
No. Telepon : 082253393131

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak menggunakan Surat Tanda
Registrasi (STR) Dokter untuk berpraktik setelah diterbitkan Surat Tanda Registrasi Program
Pendidikan Dokter Spesialis (STR-PPDS) selama menjalankan Program Pendidikan Dokter
Spesialis untuk Program Studi Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/
Rumah Sakit Umum Pusat I Gusti Ngoerah Gede Ngoerah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Denpasar, 9 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

dr. Sanjaya Soebagio