Anda di halaman 1dari 1

No KIBI :

Diisi oleh KIBI

FormulirDataPPDS
DATA
NamaLengkap I Nyoman Marsel Rama Grandita Bhaktiyasa
Tempat&TanggalLahir Denpasar, 22 Maret 1991
StastusKepegawaian PNS / Non PNS/ TNI / POLRI

NomorTelpon 1 085737326126
NomorTelpon 2 085649949036
E-mail Marselramagrandita91@gmail.com
Alamat JL. Patih Nambi No 12 Ubung Kaja Denpasar Utara

DOKTER
FKUniversitas Universitas Negeri Jember
Tanggal Lulus 31 Desember 2013
PPDS DOKTER SPESIALIS BEDAH
PPDS di FK Univ. Universitas Udayana
SumberPembiayaanPendidikan □ MANDIRI □ TUBEL*
□TubelKEMKES

□TubelPEMDA Kab./Prov :
*Jika TUBEL

□TubelPemerintahlainnya(Sebutkan) : Pertamina Bina


Medika IHC (PT Rolas Nusantara Medika)

TanggaldimulaiPendidikan 1 Februari 2023

Mengetahui,
Koordinator Program Studi Spesialis
Denpasar , 9 / Januari / 2023 Ilmu Bedah
FK Universitas Udayana

Pas Photo 4x6

I Nyoman Marsel Rama Grandita Dr.dr. I Made Mulyawan, Sp.B, Subsp. BD (K)
Bhaktiyasa
(sesuaidenganAnggaranDasarPasal 8 ayat 1 dan AnggaranRumahTanggaPasal 10 ayat 2)

Anda mungkin juga menyukai