Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Marda Agung Nugraha
Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 30 Maret 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter Gigi (TNI-AD)
Alamat : Asrama Korem 181/PVT, Kota Sorong-Papua Barat

Menyatakan bersedia dipindahkan menjadi anggota PDGI Surabaya selama menempuh


Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis di Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
pemenuhan syarat mendaftar Pendidikan Dokter Gigi Spesialis.

Sorong, Maret 2022

Marda Agung Nugraha

Anda mungkin juga menyukai